Pathologie thoracique

Exérèses pulmonaires majeures

Les résections pulmonaires majeures, quelles soient indiquées pour une maladie bénigne, pour un cancer du poumon ou pour une métastase pulmonaire, sont des interventions importantes quelle que soit la technique mise en œuvre (chirurgie à thorax ouvert ou à thorax fermé). Elles doivent être faite en milieu spécialisé, dans un hôpital rassemblant sur le même site:

  • Une équipe de chirurgiens thoraciques
  • Une équipe de pneumologues
  • Des anesthésistes compétents en chirurgie thoracique
  • Un service de réanimation
  • Un service d’imagerie

 

Définitions

Thoracique - fiche exerese pulmo majeure 1Le terme « Résection Pulmonaire Majeure »signifie ablation soit d’une partie d’un lobe pulmonaire (segmentectomie) soit d’un lobe (lobectomie), soit l’ablation d’un poumon entier (pneumonectomie).  Ces exérèses sont dites anatomiques et sont des interventions plus importantes que les résections dites atypiques (Voir à ce sujet la fiche d’information Nodule pulmonaire).

 

 

 

Lobectomies

La lobectomie est le traitement « standard » de la majorité des cancers du poumon. Le poumon droit comporte 3 lobes (supérieur, moyen et inférieur) et le poumon gauche 2 lobes (supérieur et inférieur). Après une lobectomie, le ou les lobes restants occupent progressivement le volume laissé libre par le lobe enlevé.

Thor_LSG

Les deux lobes du poumon gauche

THor_LSD

Les trois lobes du poumon droit

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Segmentectomies

Chaque lobe du poumon est divisé en segments. Dans certains cas , seule une partie d’un lobe pulmonaire peut être enlevée. On parle de segmentectomie anatomique réglée. Ces interventions sont indiquées dans certains cancers de petite taille ou d’un type particulier (opacité en verre dépoli), dans certaines métastases du poumon et chez des malades dont la fonction respiratoire est altérée.

Thor_LSD

Le lobe supérieur du poumon droit

Thor_Segment

Un des 3 segments du lobe supérieur du poumon droit (segment dorsal)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pneumonectomies

Lorsqu’un poumon est enlevé en totalité, il reste à sa place une cavité qui se comble progressivement de sérosités naturelles. Il est rare, mais possible, qu’une intervention de lobectomie se termine en pneumonectomie pour les raisons suivantes : lésion plus importante que prévue, découverte d’une extension à l’ensemble du poumon, difficulté technique imprévue… Cette intervention plus importante que celle envisagée initialement n’est faite que si les Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR) préopératoires montrent que vous pouvez supporter cette opération.
Dans la mesure du possible, les chirurgiens essayent toujours de ne pas faire de pneumonectomie et donc de conserver au moins un lobe pulmonaire, pour préserver au maximum la fonction respiratoire et diminuer le risque de survenue de complications. Mais certaines tumeurs, de par leur taille ou leur localisation, peuvent imposer l’ablation complète du poumon.

 

Ablation des ganglions

Thor_ganglions

Représentions schématique des ganglions du poumon et du médiastin

Chez tout individu en bonne santé, des ganglions sont présents le long des bronches et dans la région située entre les 2 poumon (médiastin). Ces ganglions sont répartis selon une cartographie précise.
Dans le traitement d’un cancer du poumon il faut, sauf cas particulier, faire non seulement l’ablation du lobe ou du segment atteint, mais aussi prélever les ganglions. Ce geste s’appelle un curage ganglionnaire. Les ganglions enlevés pendant l’acte chirurgical sont analysés après l’intervention pour savoir s’ils sont sains ou atteints par la tumeur. Ceci conditionne les éventuels traitements après l’intervention (voir fiche Cancer du poumon).

Intervention sans ouverture du thorax (Thoracoscopie)

A l’Institut Mutualiste Montsouris, les lobectomies ou les segmentectomies pour cancer du poumon de stade précoce,  pour métastase pulmonaire ou pour lésion bénigne sont faites le plus souvent par thoracoscopie, c’est à dire sans ouverture du thorax (75% des cas). Cette thoracoscopie peut ou non être assistée par robot. Voir à ce sujet les fiches d’information ThoracoscopieLobectomies et segmentectomies par Thoracoscopie et Chirurgie thoracique assistée par robot.

Thor_Thoracoscopie

Intervention avec ouverture du thorax (Thoracotomie)

L’intervention doit parfois être réalisée par une ouverture du thorax appelée thoracotomie. Il existe de nombreux types de thoracotomie. Les deux plus utilisées sont :

  •  Les thoracotomies postéro-latérales, où l’incision se situe à la fois sur le côté du thorax et dans le dos, et mesure selon les cas environ de 10 cm de long.
    Thor_thoraco

    Thoracotomie postero-latérale (D’après M. Hendrickx, A. Seguin-Givelet, D. Gossot: EMC 2016)

  • Les thoracotomies axillaires, où l’incision se situe sur le côté du thorax et fait environ 10 cm de long. En général, le chirurgien ouvre la paroi du thorax entre deux côtes  qui sont écartées.
    L’ablation d’une côte est rare.
  • Les thoracotomies avec pariétectomie : lorsqu’une lésion envahit plusieurs côtes, celles-ci doivent alors être enlevées avec la tumeur. Il faut parfois envisager une reconstruction de  la paroi thoracique au cours de la même intervention. Vous serez averti de cette éventualité lors de la consultation.
  •  Les autres voies d’abord du thorax : certaines tumeurs ou certaines conditions anatomiques peuvent nécessiter d’autres types d’incision (sternotomie, voie manubriale, incision de clamshell…). Ces termes vous seront expliqués en consultation s’ils vous concernent.

 

Anesthésie

L’intervention a lieu sous anesthésie générale. Ses modalités vous seront expliquées lors de la consultation d’anesthésie. L’anesthésiste peut avoir besoin d’examens pré-opératoires spécialisés (explorations fonctionnelles, scintigraphie de ventilation-perfusion, échographie cardiaque, etc…) pour déterminer si vous pouvez être opéré dans de bonnes conditions. Il est important que vous arrêtiez de fumer avant l’intervention car continuer de fumer vous expose à des suites opératoires plus compliquées. Il vous sera parfois prescrit des séances de kinésithérapie respiratoire avant l’intervention. Elles visent à vous apprendre les exercices de drainage bronchique pour vous faciliter les suites de l’opération et vous aider à récupérer plus facilement.

Durée d’intervention

L’intervention dure de 2 heures à 5 heures, selon la technique choisie et les difficultés rencontrées. Après l’intervention, vous aurez une surveillance en salle de réveil pour une durée variable (2 à 4h) selon votre récupération. Vous pouvez être hospitalisé en unités de soins continus la première nuit post-opératoire pour une surveillance rapprochée en fonction de vos antécédents et de l’importance de l’intervention réalisée.

Suites opératoires

  • Douleur post-opératoire

Certaines thoracotomies peuvent être plus douloureuses que d’autres incisions. Toutefois, de multiples possibilités analgésiques permettent actuellement de réduire au minimum l’inconfort post-opératoire : Cathéter péridural, bloc paravertébral, analgésie auto-contrôlée médicaments morphiniques… Ces différentes possibilités vous seront expliquées lors de la consultation d’anesthésie. Au cours de votre hospitalisation, il vous sera proposé d’évaluer votre douleur selon une échelle visuelle analogique (EVA) cotée de 1 à 10 afin d’adapter au mieux l’ensemble de ces médications.

  • Encombrement bronchique

Si vous fumiez avant l’intervention ou si vous avez un terrain bronchitique, vous pouvez présenter un « encombrement » de vos voies aériennes. Vous serez pris en charge par un(e) kinésithérapeute spécialisé(e) qui vous montrera les exercices respiratoires à effectuer pour drainer vos bronches.

Drain pleural

Drain pleural

  • Drains

Après une lobectomie, vous vous réveillerez avec un drain thoracique (tuyau), relié à un dispositif stérile (plus rarement deux drains) . Le drain a pour but d’aspirer l’air et les sécrétions résiduelles. Il permet au poumon de se ré-expandre et de reprendre sa place dans la cavité thoracique. Il est enlevé entre le 2ème et le 4ème jour post-opératoire. Dans certains cas, il est nécessaire de le laisser plus longtemps, en particulier lorsqu’il existe un bullage prolongé (fuite d’air lié à un défaut de cicatrisation du poumon).

Alimentation

Vous aurez la possibilité de boire jusqu’à deux heures avant l’intervention chirurgicale. Dès le soir de l’intervention, si l’équipe médicale l’autorise, vous serez autorisé à reprendre les boissons et une alimentation légère.

Mobilisation

Le soir même de l’intervention, vous serez autorisé à vous asseoir au bord du lit. le lendemain, vous effectuerez votre premier lever en présence de l’équipe infirmière. Il est important de reprendre une mobilisation et une déambulation précoce afin de diminuer le risque de survenue de complications en post-opératoire.

Sortie

Elle a lieu le plus souvent le lendemain de l’ablation du drain soit entre le 3ème et le 10ème jour, selon les cas et la voie d’abord utilisée (thoracotomie / thoracoscopie). Si une intervention par thoracoscopie est pratiquée, votre séjour est souvent court.
Vous regagnez votre domicile, avec comme seuls soins l’ablation des fils de l’orifice du drain à réaliser une semaine après son retrait par une infirmière et dans certains cas une prescription de kinésithérapie respiratoire pendant 2 à 4 semaines.
Plus rarement, il peut être nécessaire que vous séjourniez en maison de convalescence. Cette possibilité serait alors évoquée lors de la consultation et organisée pendant votre hospitalisation.
Vous serez revu par le chirurgien avec une radio pulmonaire de contrôle au bout d’un mois. Vous devrez également être revu par le ou les médecins (pneumologues, oncologues ou généralistes) qui vous ont pris en charge.
Dans certains cas particuliers, un traitement complémentaire (radiothérapie et/ou chimiothérapie) sera effectué dans les semaines qui suivent votre sortie. La décision de faire ce traitement est prise de façon collégiale (Réunion de concertation pluridisciplinaire) au cours d’une réunion entre le chirurgien et les médecins traitants, après les résultats définitifs de l’examen de la pièce opératoire et des ganglions (examen anatomo-pathologique) (voir à ce sujet la fiche Cancer du poumon).

Complications et événements indésirables

Dans la grande majorité des cas, vous pourrez regagner votre domicile avant 2 semaines, sans autre soin qu’une éventuelle prescription de kinésithérapie respiratoire et des soins infirmiers s’ils restent des fils non résorbables. Mais des complications, bien que rares, sont toujours possibles.

  • Après une lobectomie ou une segmentectomie :

La complication la plus banale mais peu grave est le « bullage persistant », c’est à dire la nécessité de laisser les drains plus longtemps que prévu, soit en raison d’une fuite d’air, soit parce que le poumon restant a du mal occuper tout l’espace de la cavité thoracique.
Une complication infectieuse (pneumopathie, pleurésie, abcès) est également possible et en général facilement contrôlée par les traitements médicaux (antibiotiques).

  • Après une pneumonectomie :

Le drainage de la cavité de pneumonectomie ne dépasse pas en règle générale 48h. L’adaptation respiratoire et le sevrage en oxygène peut prendre quelques jours. si nécessaire, une orientation vers un centre de réhabilitation respiratoire sera envisagé en post-opératoire immédiat.
Dans de rares cas (5%) peut survenir une infection de la cavité résiduelle qui nécessite alors une ré intervention et un traitement prolongé.

  • Dans tous les cas :

Des événements rares peuvent survenir. Ils ne sont signalés qu’à titre d’information :
– Hémorragie post-opératoire nécessitant une ré intervention précoce
– Modification de la voix dans le cas de certaines tumeurs situées à proximité des nerfs de la voix (nerf récurrent)
– Infection respiratoire ou d’autre origine
– Troubles du rythme cardiaque transitoire : un traitement médicamenteux préventif vous sera donné pendant l’hospitalisation en fonction de vos facteurs de risque.
– Complications thrombo-emboliques : phlébite, embolie pulmonaire… Elles sont favorisées par les pathologies cancéreuses et la position allongée prolongée. Un traitement anticoagulant préventif vous sera administré et il vous sera recommandé de vous mobiliser précocement pour éviter la survenue de ces complications.
– Enfin, certains états favorisent la survenue de complications : surcharge pondérale, tabagisme, consommation excessive d’alcool, diabète, immunodépression (post chimiothérapie)…

Cependant, dans la majorité des cas, les suites opératoires sont simples et la durée d’hospitalisation moyenne est de 5 jours après thoracoscopie et de 7 jours après thoracotomie. La durée moyenne d’arrêt de travail est d’environ 1 mois. Vous pouvez reprendre une activité physique totalement normale dans les 3 mois qui suivent l’intervention.

Informations

Information sur la base nationale de données EPITHOR

Nous vous informons que vos données cliniques seront anonymisées et transmises au registre EPITHOR de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire, registre qui collige toutes les interventions de chirurgie thoracique pratiquées en France.

 

Information sur l’utilisation de vos données cliniques à des fins de recherche

Dans la perspective de réaliser ultérieurement des recherches portant sur les techniques chirurgicales, certaines données personnelles et médicales contenues dans votre dossier (telles que âge, principaux antécédents médicaux, examen clinique, durée d’intervention, résultats d’examens complémentaires, techniques utilisées et leurs résultats…) pourront être collectées dans un fichier informatique et analysées à des fins de recherche.

Ces données demeurent strictement confidentielles et ne peuvent être consultées que par les médecins qui vous suivent. Ces données seront rendues anonymes (elles seront identifiées par un numéro de code et/ou vos initiales), et aucune donnée ne permettra votre identification dans des rapports ou publications scientifiques dont cette recherche ferait l’objet.

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Département Thoracique, IMM
D. Gossot, E. Brian, R. Caliandro, P. Girard, M. Grigoriou, A. Seguin-Givelet et JB. Stern, T. Vieira
Fiche d’information d’information mise à jour le 25 décembre 2016
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