Votre nom de jeune fille / nom de naissance (tel que noté sur votre pièce d’identité) :
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Votre nom marital / nom d’usage (tel que noté sur votre pièce d’identité) :
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Votre prénom :
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Date de naissance :
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Votre adresse :
N° de téléphone :
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Adresse mail :
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Les coordonnées de votre médecin traitant :
Les coordonnées de votre gynécologue :
Votre résultat de dosage de Béta HCG + date à laquelle vous l’avez effectué :
Le premier jour de vos dernières règles :
Si vous avez fait une échographie de datation :
Date de début de grossesse ?
Votre taille :
Votre poids :
Votre grossesse est-elle spontanée ou avez vous fait appel à un service de PMA ? Et est ce le service de PMA de l'IMM ?
Avez-vous déjà fait des fausses couches et/ou des IVG ? Si oui combien ?
Combien d’enfants avez-vous ?
Comment avez vous accouché pour la/les grossesse(s) précédente(s) (voies naturelles ou césarienne) ?
Aviez-vous eu vous ou le bébé des complications suite à l’accouchement ?
Avez-vous des antécédents médicaux, gynécologiques, chirurgicaux ou des traitements en cours à nous signaler ?
MERCI DE NOUS AVOIR AIDÉ À MIEUX VOUS ACCUEILLIR
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