Infos patients – Chirurgie Thoracique

Infos patients chirurgie thoracique

Les spécialistes du département ont rédigé des fiches d’information dans le but de vous éclairer sur votre pathologie ou les techniques utilisées pour le traitement de celle-ci. Ces fiches complètent l’information orale reçue en consultation.

Les informations sur les techniques d’endoscopie ou de pneumologie peuvent être trouvées sur le site du département de pneumologie.

Pour toute information complémentaire sur les cancers du poumon, vous pouvez également consulter le site de l’Institut Curie

LES CENTRES EXPERTS DU DÉPARTEMENT THORACIQUE

Le Centre d’Investigation des Tumeurs du Thorax (CITT) fait partie de l’Institut du Thorax et se situe sur le site Montsouris

Plus de 300 patients ont bénéficié du CITT dans l’année 2016

Son objectif : améliorer les délais de prise en charge diagnostique et thérapeutique des opacités tumorales découvertes sur une radiographie pulmonaire ou un scanner du thorax.

Le contact téléphonique : 01 56 61 61 00

Lors du contact téléphonique de prise de rendez-vous, le patient est orienté vers l’infirmière coordinatrice du CITT qui recueille les données relatives aux examens déjà réalisés. Elle organise une première consultation avec un pneumologue dans les jours qui suivent.

La Consultation d’accueil

Au cours de la première consultation, des orientations diagnostiques sont envisagées en fonction des antécédents du patient et des premiers examens disponibles. Les examens complémentaires nécessaires au bilan sont prescrits.
A l’issue de la consultation, l’infirmière coordinatrice reçoit le patient afin d’organiser sa prise en charge. Elle organise les rendez-vous d’examens complémentaires au sein de l’Institut du Thorax (site Montsouris et site Curie) ou à l’extérieur de Montsouris avec des centres de référence partenaires du CITT. Elle complète les informations concernant le déroulement des différents examens. Elle collige les résultats des examens réalisés et planifie la consultation de synthèse. Elle accompagne et assiste le patient dans ses démarches administratives.

Lors de la première consultation, le patient reçoit une pochette dans laquelle seront intégrés les explications relatives aux examens, une fiche récapitulant le planning des examens, horaires et lieux des rendez-vous, que ce soit au sein de l’Institut du Thorax ou à l’extérieur. Dans le cas d’un examen prescrit dans un autre établissement, les coordonnées et le plan d’accès sont fournis.

Le bilan

Certains des examens prescrits par le pneumologue seront planifiés au sein du plateau technique de l’Institut du Thorax :

  • Sur le site Montsouris : fibroscopie bronchique, explorations fonctionnelles respiratoires, électrocardiogramme, bilan biologique, consultation d’anesthésie, imagerie cérébrale, ponction biopsie transpariétale sous scanner, écho-endoscopie bronchique, échographie cardiaque, échographie des troncs supra-aortiques, coronarographie…
  • Sur le site Curie : ponction biopsie transpariétale sous scanner, TEP-18FDG ou scintigraphie pulmonaire

Si nécessaire, l’infirmière coordinatrice propose au patient de se rendre dans un établissement partenaire assurant les mêmes délais rapides de prise en charge et, dans la mesure du possible, proche de son domicile.

La Consultation de synthèse

A l’issue de l’ensemble des examens, un diagnostic est le plus souvent établi. Le patient est revu par le pneumologue pour une consultation de synthèse et est orienté au sein de l’Institut du Thorax soit vers le département Thoracique  (Site Montsouris) pour une intervention chirurgicale, soit vers le service d’Oncologie (Site Curie) pour un traitement médical ou encore vers un autre établissement partenaire en fonction de la pathologie.

Contacts

  • Infirmière coordinatrice : Isabelle Baumer
  • Pneumologues du CITT : Dr Raffaele Caliandro, Dr Philippe Girard, Dr Jean-Baptiste Stern et Dr Thibault Vieira
  • Téléphone : 01 56 61 61 00 / Fax : 01 56 61 62 32 / Courriel : citt@imm.fr.

Fiche mise à jour le 30 décembre 2016

Contact  : 01 56 61 62 80

Présentation

Le Centre de Pneumologie Interventionnelle (CPI) de l’Institut Mutualiste Montsouris est composé d’une équipe de pneumologues formés aux techniques diagnostiques endoscopiques modernes, notamment celles utilisant l’échographie endo-bronchique. L’objectif de ces examens est d’améliorer la performance diagnostique des nodules pulmonaires ou des ganglions médiastinaux anormaux.

Le CPI prend également en charge en urgence les obstructions de la trachée et des grosses bronches, qu’elles soient d’origine tumorale ou causées par des corps étrangers. Cette prise en charge peut comporter la pose de prothèses ou stents endobronchiques.

Enfin, le CPI prend en charge les pathologies de la plèvre, en particulier les pleurésies, par la réalisation de biopsies pleurales, de ponctions diagnostiques et évacuatrices, de pose de drains thoraciques adaptés à l’étiologie de la pleurésie

Fonctionnement du CPI

 Le contact téléphonique

Orienté par son médecin traitant, ou pouvant appeler de lui-même, le patient est en contact téléphonique avec l’infirmière ou la secrétaire coordinatrice du Centre de Pneumologie Interventionnelle. Celle-ci recueille les données relatives aux examens déjà réalisés, et oriente le/la patient(e) vers le médecin réalisant des examens complémentaires ou vers l’hospitalisation si nécessaire.

La consultation

Pour organiser et programmer ces examens spécialisés, le patient doit être vu en consultation par le pneumologue. Pour les examens nécessitant une anesthésie générale, un rendez vous avec l’anesthésiste suivra la consultation. Dans certains cas, une admission en urgence peut s’avérer nécessaire, sans passer par la consultation.

L’endoscopie spécialisée

La fibroscopie bronchique : réalisée sous anesthésie locale ou générale, elle permet de visualiser l’arbre bronchique proximal et de réaliser des prélèvements (biopsies, analyses microbiologiques). En cas de nodule pulmonaire périphérique, le plus souvent la fibroscopie ne permet pas le diagnostic, il faut donc avoir recours à d’autres examens, notamment l’écho-endoscopie bronchique radiale (mini-sonde).

 L’écho-endoscopie bronchique radiale : cet examen réalisé sous AG en ambulatoire permet de biopsier des nodules ou masses pulmonaires qui ne sont pas accessibles par une fibroscopie bronchique « classique », car trop distaux dans l’arbre respiratoire.

 L’écho-endoscopie bronchique linéaire (EBUS) avec ponction ganglionnaire : cet examen réalisé sous anesthésie générale en ambulatoire permet de biopsier des ganglions du médiastin (partie médiane du thorax) qui semblent pathologiques.

La bronchoscopie interventionnelle

Certaines pathologies de la trachée ou des grosses bronches nécessitent une désobstruction en urgence avec éventuellement la pose d’une prothèse. Dans ces cas, une hospitalisation en urgence peut être nécessaire.
Une fausse route par inhalation d’un corps étranger enclavé dans l’arbre bronchique peut également justifier d’une bronchoscopie rigide en urgence.

Les pathologies de la plèvre

Le CPI permet de prendre en charge en consultation ou en courte hospitalisation l’ensemble des maladies de la plèvre.

Réalisation de biopsies pleurales : elles sont parfois nécessaires pour déterminer la nature de la pleurésie. Cela peut être fait en consultation externe sous anesthésie locale, ou parfois au bloc opératoire par thoracoscopie sous anesthésie générale par un chirurgien thoracique.

Pose de drain tunnélisés PleurX® : en cas de pleurésie chronique ou rapidement récidivante, il est parfois nécessaire de poser un drain qui pourra être laissé en place plusieurs semaines si nécessaire. Ces drains sont posés sous anesthésie locale, habituellement lors d’une courte hospitalisation.

Rédacteurs: Dr JB. Stern – Dr R. Caliandro.
Fiche mise à jour le 2 mai 2016

PATHOLOGIE

Définition

Comme tous les tissus de notre organisme, le cancer peut atteindre les poumons et notamment les bronches. On parle de cancers bronchiques  (ou broncho-pulmonaires) primitifs, en opposition avec les localisations pulmonaires d’un cancer d’une autre origine (métastases pulmonaires).

Le cancer du poumon est une maladie grave. Il représente la première cause de décès par cancer en France et dans le monde. En France, 39 495 cas de cancer du poumon ont été diagnostiqués en 2012 (28 211 hommes et 11 284 femmes – source INCA). Alors qu’on note une décroissance de ce cancer chez les hommes, il est en progression constante chez les femmes : le nombre de nouveaux cas diagnostiqués chaque année a été multiplié par 7 en 30 ans.

Il existe plusieurs types de cancer du poumon séparés en deux grandes familles car leur évolution et leur traitement sont différents :

  • Les cancers à petites cellules (CPC): Ils représentent 15% à 20 % des cancers du poumon.
  • Les carcinomes bronchopulmonaires non à petites cellules (CBNPC) : ils représentant plus de 80 % des cancers du poumon. Ils regroupent principalement les adénocarcinomes et les cancers épidermoïdes

Quels sont les facteurs de risque du cancer du poumon ?

La consommation de tabac est le principal facteur de risque de cancer du poumon. Son importance et surtout sa durée (nombre d’années durant lesquelles on a fumé) sont déterminants. Ainsi, même un « petit fumeur » régulier pendant de nombreuses années présente un risque de cancer du poumon. Plus de 95% des cancers à petites cellules et des cancers épidermoïdes sont liés au tabac. Cette proportion est de 75% pour les adénocarcinomes.

L’exposition à certains toxiques (amiante, arsenic, nickel, chrome radon, etc…), dans un cadre professionnel ou environnemental est reconnue par l’Agence internationale de recherche contre le cancer comme étant facteur de risque cancérigène pulmonaire pour l’homme

 

Comment puis-je être atteint d’un cancer du poumon alors que je n’ai jamais fumé ni été exposé à des toxiques particuliers ?

Dans certaines circonstances, des patients non-fumeurs et non-soumis à un quelconque toxique développent un cancer du poumon. Il existe un facteur génétique dans la survenue de certains cancers bronchiques.

 

Quels sont les symptômes d’un cancer du poumon ?

Le poumon étant un organe sans innervation sensitive (absence de fibres nerveuses véhiculant la douleur), le cancer peut se développer longtemps sans que le patient ne présente aucun symptôme. Ceci explique que de nombreux cancers du poumon soient diagnostiqués à un stade où ils ne sont plus opérables.

Cependant, certains symptômes sont des signes d’alerte importants qu’il ne faut pas négliger.

Ainsi, l’hémoptysie – ou expectoration sanglante lors d’un épisode de toux  (« crachats sanglants ») – doit faire rechercher une maladie pulmonaire et peut révéler un cancer bronchique.

Les autres symptômes des cancers bronchiques sont peu spécifiques: fatigue, perte de poids inexpliquée, toux chronique etc … L’apparition d’une douleur thoracique peut traduire une atteinte de la plèvre ou des côtes par la tumeur.

 

Comment faire le diagnostic du cancer du poumon ?

 Le diagnostic est souvent évoqué sur l’aspect de la tumeur au scanner thoracique. Mais le scanner ne donne qu’un diagnostic de présomption qui doit être confirmé par l’analyse d’un fragment de la tumeur (biopsie). Ce fragment peut être obtenu de différentes façons : lors d’une fibroscopie bronchique (voir fiche d’information « Fibroscopie bronchique ») ou d’une ponction sous scanner à travers de la paroi du thorax par exemple.

Dans de rares cas, seule une intervention chirurgicale (thoracoscopie, médiastinoscopie) peut obtenir le diagnostic (voir fiches d’information Thoracoscopie et Médiastinoscopie).

Ce diagnostic est la première étape du bilan initial.

 

Bilan du cancer du poumon

 Le bilan doit être précis pour vous proposer le traitement le plus adapté : c’est à dire le plus efficace en fonction de stade de la maladie et e mieux toléré. Il s’agit d’une médecine personnalisée. Il peut parfois nécessiter une courte hospitalisation (2 – 3 jours).

Il comporte 2 volets distincts:

–  Le bilan de la tumeur et de son extension à distance, qui cherche à établir si la tumeur pourra être enlevée

–  Le bilan de votre condition générale et cardio-respiratoire (bilan d’opérabilité) qui vise à déterminer si vous pouvez être opéré(e) dans de bonnes conditions et avec un risque minimum.

 

1. Bilan de la tumeur

Il comprend:

  • une fibroscopie bronchique (voir fiche d’information « Fibroscopie bronchique »)
  • un scanner thoracique
  • Un scanner ou une IRM cérébrale
  • Un scanner abdominal pour examiner le foie et les glandes surrénales
  • Un Pet-Scan (également appelé TEP, ou scintigraphie au 18-Fluorodesoxyglucose). La découverte sur cet examen d’anomalies sur les ganglions médiastinaux peut nécessiter de faire une biopsie de ces ganglions, soit par une écho-endoscopie soit par une médiastinoscopie (voir fiche d’information « Médiastinoscopie »).
  • En fonction des signes cliniques, d’autres examens sont demandés au cas par cas: IRM du rachis, scintigraphie osseuse….

Une fiche plus détaillée sur le bilan préopératoire des tumeurs pulmonaires est disponible sur notre site.

Au terme de ce bilan, la tumeur du poumon est classée selon un stade dit « clinique » (lettre « c ») qui tient compte de la taille de la tumeur, de sa localisation par rapport aux organes de voisinage, de la présence ou non de ganglions anormaux et d’éventuelles métastases. Par exemple, une tumeur classée « cT1N0M0 » signifie: tumeur de taille inférieure à 2 cm (T), sans ganglion pathologique visible (N) sur les examens préopératoires, et sans métastase détectée (M). Cette classification sera revue après l’intervention et après l’examen de la tumeur et des ganglions prélevés et transformée en stade dit « pathologique » (lettre « p« ). Si les analyses confirment les données du bilan préopératoire, la tumeur sera finalement classée « pT1N0M0 ». Si, par exemple, un ganglion à proximité de la tumeur est atteint, le stade deviendra « pT1N1M0 » et si un ganglion à distance de la tumeur est atteint, il deviendra « pT1N2M0 ». Selon le « T », le « N » et le « M », la tumeur sera classée en un stade qui déterminera la suite du traitement.

 

2. Bilan respiratoire

Il comprend:

  • des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) pour évaluer votre fonction respiratoire, éventuellement complétées par les examens suivants en cas d’anomalie:
  • une étude des gaz du sang (niveau d’oxygénation du sang)
  • un test de marche de 6 minutes (évalue votre adaptabilité à l’effort)
  • une étude du VO2max (mesure de votre consommation d’oxygène)
  • une scintigraphie pulmonaire pour évaluer la répartition de la ventilation des deux poumons, examen surtout réalisé lorsqu’une pneumonectomie (ablation d’un poumon entier) est envisagée.

 

3. Bilan cardiovasculaire

La plupart des cancers du poumon sont liés au tabac. Il faut donc parfois évaluer les conséquences du tabac sur d’autres organes, en particulier sur le coeur et les vaisseaux. L’avis de votre cardiologue peut être nécessaire.

Le bilan comprend :

  • une échographie des troncs supra-aortiques (TSA), c’est à dire des vaisseaux destinés au cerveau et aux membres supérieurs
  • une échographie cardiaque, éventuellement complétée par les examens suivants en cas d’anomalie:
  • scintigraphie au thallium (étude du fonctionnement du cœur)
  • coronarographie (étude des artères coronaires)

 

Traitement du cancer du poumon

Au terme de ce bilan (parfois réduit au minimum en l’absence d’antécédent particulier et de signe clinique inquiétant), votre dossier est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui réunit les médecins impliqués dans votre dossier : pneumologues, cancérologues, chirurgiens thoraciques, anatomo-pathologiste, radiologue. Le traitement adapté, à la fois au type de la tumeur et à votre condition, est décidé et choisi après vous avoir été expliqué et avoir obtenu votre accord:

–  Intervention chirurgicale d’exérèse, soit directement, soit précédé d’une chimiothérapie ou, plus rarement, d’une association de chimiothérapie et de radiothérapie. L’intervention est habituellement une lobectomie pulmonaire (ablation d’un lobe du poumon, au nombre de 3 à droite et de 2 à gauche). En cas de très petite tumeur, une exérèse plus limitée (segmentectomie) peut être proposée. Si par contre la tumeur est volumineuse et/ou située sur une bifurcation bronchique, l’ablation complète du poumon (pneumonectomie) est souvent nécessaire. L’intervention est complétée par le prélèvement et l’analyse des ganglions du médiastin. Les détails sur les modalités de l’intervention sont donnés sur la fiche d’information « Exérèse pulmonaires majeures »

–  Chimiothérapie seule

–  Association de chimiothérapie et de radiothérapie

–  Traitements visant à détruire la tumeur sans intervention chirurgicale : radiofréquence, radiothérapie confocale…

Les modalités, les bénéfices et les éventuels effets indésirables de ces différents traitements vous seront expliqués en détail par les spécialistes correspondants. Sur le tableau ci-dessous, les principales possibilités sont résumées de façon très schématique (il existe de nombreuses variantes selon l’âge du patient, ses facteurs de risque et ses antécédents) :

Quelque soit le traitement et quelque soient les résultats, vous serez régulièrement suivi(e) en consultation pendant une durée de 5 ans par l’un des médecins en charge de votre dossier.

D’autres fiches d’informations relatives au diagnostic et au traitement du cancer du poumon, disponibles sur les sites de l’IMM et de l’Institut Curie.

 Vous pouvez échanger avec d’autres patients et trouver des informations utiles sur Mon réseau Cancer du Poumon.

Informations

Information sur l’utilisation de vos données cliniques à des fins de recherche

Dans la perspective de réaliser ultérieurement des recherches portant sur les techniques chirurgicales de lobectomie et segmentectomie par thoracoscopie ou thoracotomie, certaines données personnelles et médicales contenues dans votre dossier (telles que âge, principaux antécédents médicaux, examen clinique, durée d’intervention, résultats d’examens complémentaires, techniques utilisées et leurs résultats…) pourront être collectées dans un fichier informatique et analysées à des fins de recherche.

Ces données demeurent strictement confidentielles et ne peuvent être consultées que par les médecins qui vous suivent. Ces données seront rendues anonymes (elles seront identifiées par un numéro de code et/ou vos initiales), et aucune donnée ne permettrait votre identification dans des rapports ou publications scientifiques dont cette recherche ferait l’objet.

Conformément aux dispositions de la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (Loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée par la loi du 6 août 2004), vous disposez d’un droit d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel, ainsi que d’un droit d’accès à ces données et de rectification. Ces droits s’exercent auprès du médecin qui vous suit à l’IMM ou, à défaut, auprès du Dr Dominique Gossot, responsable du département Thoracique et de la confidentialité du traitement informatique de ces données.

Département Thoracique, IMM
D. Gossot, E. Brian, R. Caliandro, P. Girard,
M. Grigoriou, A. Seguin-Givelet et JB. Stern

Fiche mise à jour le 6 Novembre 2019.

Pour en savoir plus, vous pouvez consulter la page « Cancer du Poumon » de l’Institut Curie et écouter le podcast de l’Institut du Thorax Curie-MontsourisCette fiche décrit les principaux examens qui doivent être réalisés avant une intervention pour tumeur du poumon (Certains de ces examens sont également indiqués pour d’autres types d’interventions thoraciques). Le bilan préopératoire comporte souvent de nombreux examens et prend un certain temps. La raison en est la suivante : lorsque le diagnostic de cancer du poumon est évoqué, seuls 20% des patients peuvent être opérés, soit parce que la tumeur est découverte à un stade trop avancé, soit parce que l’état du patient n’est pas compatible avec une intervention importante. Il est donc indispensable de disposer de tous les éléments pour permettre:

  • de faire une opération complète, c’est à dire avec le maximum de certitude que la tumeur sera enlevée en totalité
  • de réduire les risques au minimum, en sachant que les exérèses pulmonaires majeures sont, quelque soit la technique utilisée, des interventions importantes qui comportent un certain taux de complications.

Le bilan préopératoire d’une tumeur du poumon comporte deux parties bien distinctes :

  • Des examens visant à déterminer la nature et le stade de la tumeur (Bilan de la maladie). Par exemple : la tumeur s’est-elle étendue aux organes de voisinage ou a-t-elle diffusé à distance (métastases) ?
  • Des examens visant à déterminer si votre état général et votre fonction respiratoire et cardiaque autorisent cette intervention (Bilan d’opérabilité).
    Organiser le bilan préopératoire et gagner du temps est l’objectif du Centre d’Investigation des Tumeurs du Thorax (CITT), mis en place par le Département Thoracique de l’IMM. Il peut être contacté au 01 56 61 61 00.

1 – Le bilan de la maladie

Les examens radiologiques

Scanner Thoracique

Scanner thoracique: cancer du poumon droit

Le scanner est l’examen de base. Il permet :

  • de déterminer l’aspect et les dimensions de la tumeur
  • d’étudier ses rapports avec les organes voisins
  • de mettre éventuellement en évidence d’autres anomalies telles que des ganglions anormaux

Même si vous consultez avec un scanner, il est possible que le chirurgien vous demande de refaire cet examen pour disposer d’une imagerie récente avant l’intervention.

Dans certains cas, il est préférable que le scanner soit réalisé avec une injection intraveineuse de produit de contraste pour étudier l’anatomie vasculaire et permettre des reconstructions anatomiques en trois dimensions (3D). Un scanner avec injection nécessite un contrôle de votre fonction rénale par un dosage de la créatininémie sanguine.

 

Scintigraphie au 18-Fluoro-déoxyglucose ou TEP-Scan

Pet-scan: fixation d’une petite tumeur du poumon droit (les fixations du foie et des reins sont normales)

TEP signifie « Tomographie par Emission de Positrons ». Grâce à l’injection intraveineuse d’un glucose radioactif, l’examen donne des informations sur l’activité (le métabolisme) de la lésion. Il aide à orienter vers sa nature bénigne, inflammatoire ou maligne et il peut détecter des anomalies à distance de la tumeur.

 

Scanner abdominal

Le scanner thoracique doit être étendu aux organes abdominaux supérieurs, en particulier le foie et les glandes surrénales. Ces deux organes abdominaux sont les plus susceptibles d’être le lieu de métastases d’un cancer du poumon. Actuellement, il est fréquent que le radiologue réalise dans le même temps un scanner du thorax et de l’abdomen. On parle de scanner TAP (Thoracique-Abdominal-Pelvien)

 

IRM cérébrale

IRM cérébrale ou Scanner cérébral

La résonance magnétique est le meilleur examen pour étudier le cerveau et exclure la présence de métastases. L’alternative à l’IRM cérébrale est le scanner cérébral avec injection de produit de contraste.

 

IRM de la colonne vertébrale

Les autres examens radiologiques (IRM du rachis, scintigraphie osseuse etc..)

ne sont pas systématiques et ne sont demandés qu’en fonction des symptômes que vous pouvez présenter.

 

La confirmation du diagnostic

Les examens radiologiques permettent de caractériser une lésion pulmonaire et d’en préciser son extension mais ils ne renseignent pas sur sa nature exacte. Le diagnostic ne peut être affirmé que par l’analyse d’un échantillon de la tumeur (biopsie).
Cet échantillon de tissu peut être obtenu de différentes manières :

 

Fibroscopie bronchique

couplée ou non à une échographie bronchique radiale (mini-sonde) et aidée ou non d’une électronavigation magnétique.

La fibroscopie bronchique ne permet des biopsies que lorsque la tumeur se situe dans l’arbre bronchique. Pour certaines localisations plus périphériques, une mini-sonde ou une technique d’électronavigation peuvent être utilisées pour atteindre la lésion.

Même si un diagnostic a été obtenu par une autre méthode, il est cependant habituel de faire une fibroscopie bronchique. afin de ne pas méconnaitre une deuxième tumeur avant l’intervention. Par exemple, opérer une tumeur visible au scanner sur le poumon droit alors qu’il existe une petite tumeur non visible radiologiquement mais que la fibroscopie localise dans une bronche du poumon gauche.

 

Représentation schématique d’une échographie transbronchique

Echographie transbronchique (EBUS)

L’échographie transbronchique permet de localiser et de biopsier des lésions situées à l’extérieur des bronches, le plus souvent des ganglions dépistés sur le scanner et/ou le TEP. Dans la mesure du possible, il est préférable de réaliser une échographie transbronchique plutôt qu’une médiastinoscopie qui est plus invasive. Dans de rares cas, cette intervention reste cependant nécessaire.

 

Biopsie sous contrôle scannographique d’un petit nodule pulmonaire (flèche)

Biopsie sous scanner

Biopsie sous contrôle scannographique d’un petit nodule pulmonaire (flèche)
Les lésions très périphériques et dont la taille est supérieure à 1 cm, peuvent être atteintes par une biopsie à l’aiguille, à travers la paroi thoracique sous contrôle scannographique ou également échographique. Les biopsies sous scanner ont cependant des contre-indications et nécessitent une hospitalisation de quelques heures, voire une surveillance plus prolongée. Une alternative récente est la biopsie par électronavigation qui va remplacer de plus en plus la biopsie sous scanner.

 

Biopsie chirurgicale

Biopsie par thoracoscopie

Parfois, le diagnostic ne peut être obtenu que lors de l’opération. L’indication opératoire sera donc posée, malgré l’absence de preuve, en cas de forte suspicion de cancer. La nature exacte de la lésion sera affirmée par un examen dit extemporané au cours de l’intervention, c’est-à-dire une biopsie analysée par le médecin pathologiste en une trentaine de minutes environ.

Au terme de ce bilan, il est possible de connaître :

les caractéristiques de la tumeur,
son caractère localisé ou au contraire déjà étendu
et de confirmer que la tumeur peut être enlevée chirurgicalement.

La deuxième étape du bilan consiste à vérifier que vous pouvez tolérer cette intervention.

 

2 – Le bilan d’opérabilité

Bilan respiratoire

Pourquoi un bilan respiratoire ?

Les exérèses chirurgicales ne retirent parfois que très peu de tissu pulmonaire et ont dans ce cas peu de retentissement sur la fonction respiratoire. Mais le traitement radical d’un cancer du poumon nécessite souvent l’ablation d’un lobe pulmonaire entier, voire parfois d’un poumon. Il importe donc de savoir si vous pourrez vivre normalement après l’intervention, c’est à dire faire au minimum les efforts habituels de la vie courante. Par ailleurs, les cancers du poumon se développent dans la majorité des cas sur un poumon altéré par le tabac, ce qui peut exposer à des complications respiratoires postopératoires.

 

Exemple de résultats d’une épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR)

Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)

Exemple de résultats d’une épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR)
C’est l’examen de base pour évaluer votre souffle, c’est-à-dire votre capacité pulmonaire et vos réserves respiratoires. Les volumes et débits d’air sont mesurés par une machine au cours d’une grande inspiration et expiration. Ces résultats sont normalisés par rapport à votre taille, votre poids et votre âge. Ils sont le plus souvent couplés à la mesure de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone CO (DLCO). En cas d’anomalie, cet examen peut être complété par d’autres explorations (voir ci-dessous).

 

Etude des gaz du sang

Cet examen se fait par une prise de sang artérielle et consiste à mesurer l’oxygénation du sang (O2) et sa teneur en CO2. Un niveau d’oxygène trop bas (hypoxie) ou un taux de CO2 trop élevé (hypercapnie) peuvent nécessiter des examens complémentaires.

 

Exemple de résultat d’une scintigraphie pulmonaire de perfusion

Scintigraphie de ventilation-perfusion

Exemple de résultat d’une scintigraphie pulmonaire de perfusion
La répartition dans vos poumons de l’air inspiré et du sang circulant est mesurée. L’inhalation d’un gaz et l’injection d’une solution intraveineuse, tous deux marqués par une substance radioactive, sont enregistrés. On obtient ainsi une cartographie fonctionnelle de vos poumons. Par exemple, si vous devez être opéré d’une tumeur du poumon gauche et qu’une exérèse importante est envisagée, il importe de savoir quelle part assure votre poumon gauche dans la ventilation et si elle est prédominante.

 

Test de marche

Même si les examens respiratoires paraissent satisfaisants, il peut être nécessaire d’avoir recours à des examens simples qui traduisent les capacités réelles du patient à supporter un effort tel que monter des escaliers ou marcher. Le test le plus fréquemment réalisé est le Test de marche de 6 minutes. Il consiste à mesurer la distance parcourue en 6 minutes et les variations de l’oxygénation du sang au cours de cet effort.

 

Test d’effort respiratoire (VO2 max)

Il évalue votre réserve cardio-respiratoire en imposant à l’organisme un stress (effort) s’approchant de celui dû à la chirurgie. Il se réalise sur tapis roulant ou sur vélo. La consommation d’oxygène à l’effort qui est la valeur mesurée (VO2 max) reflète l’efficacité de la chaine formée par les appareils respiratoire, cardio-vasculaire et musculaire.

 

Bilan cardio-vasculaire

Pourquoi un bilan du cœur et des vaisseaux ?

Le cœur et les poumons sont en étroite relation : le cœur envoie vers les poumons le sang veineux chargé en CO2 et en reçoit le sang oxygéné. Lorsqu’une partie du poumon est retiré, le cœur éjecte le sang dans un réseau pulmonaire moins étendu et peut se heurter à une augmentation des résistances qu’il doit donc être capable de surmonter. C’est pourquoi, au moindre doute, la contractilité du muscle cardiaque ainsi que les mesures des pressions pulmonaires sont vérifiées par une échographie. La baisse (souvent transitoire) de l’oxygénation du sang pendant ou après l’intervention peut également être dangereuse pour le cœur ou les vaisseaux en cas d’angine de poitrine ou d’artérite.

 

ECG

L’électrocardiogramme (ECG) est effectué en consultation d’anesthésie ou au plus tard à votre entrée à l’hôpital. Il permet de dépister des anomalies cardiaques simples telles que des troubles du rythme ou des séquelles d’insuffisance coronarienne.

 

Echographie cardiaque transthoracique (ETT)

Cet examen donne des informations sur la morphologie de votre cœur, le fonctionnement des valves, la contraction du muscle cardiaque (myocarde) et les pressions intracardiaques.

 

Test d’effort cardiaque

Certains défauts de perfusion du muscle cardiaque sont silencieux au repos. En soumettant votre organisme ou votre cœur à un effort, des anomalies de perfusion du myocarde sont parfois détectées de façon plus sensible.

 

Echodoppler des troncs supra-aortiques

Le terme de « troncs supra aortiques » désigne les vaisseaux à destinée de la tête et des membres supérieurs. Un rétrécissement de ces vaisseaux peut contre-indiquer temporairement une intervention pulmonaire et nécessiter une opération de chirurgie vasculaire première avant d’envisager dans un second temps la chirurgie thoracique.

 

Les consultations spécialisées

Anesthésie

Une fois l’indication opératoire posée vous rencontrerez en consultation l’anesthésiste. Ce dernier évaluera les différents résultats du bilan d’opérabilité effectué. Il peut demander un complément en fonction des contraintes propres de l’anesthésie. L’anesthésiste vous donnera également des informations sur la gestion et le traitement de la douleur.

 

Les artères coronaires vues en coronarographie

Cardiologie

Les artères coronaires vues en coronarographie
Si un des examens du bilan cardio-vasculaire devait montrer une anomalie, une consultation avec un cardiologue peut s’avérer nécessaire. Ceci permettra d’évaluer le risque cardiaque de l’opération prévue et de mettre en place un traitement médicamenteux ou d’effectuer des explorations supplémentaires (coronarographie par exemple) avant la résection pulmonaire.

 

Kinésithérapie

Dans le cadre du programme de réhabilitation pulmonaire précoce (voir le paragraphe suivant), il vous sera proposé une consultation avec un kinésithérapeute afin d’apprendre les manœuvres de drainage bronchique qui vous seront très utiles après l’intervention.

Cette kinésithérapie préopératoire est particulièrement indiquée si le sevrage du tabac est récent ou incomplet ou si vous avez un encombrement des bronches (crachats).

 

Réhabilitation précoce

Nous avons récemment introduit un programme de réhabilitation précoce, mieux connu sous son nom anglais de « fast-track » (vous pouvez consulter le site du groupe francophone de réhabilitation améliorée).

Le but de la réhabilitation améliorée est de minimiser l’impact de la chirurgie sur votre organisme et d’accélérer votre guérison. Un autre bénéfice est la réduction du séjour hospitalier (qui n’est pas recherché en soi et qui résulte des mesures prises dans le cadre de ce programme).

Vous recevrez, avec votre convocation en consultation de chirurgie, une documentation sur le sujet à lire et des formulaires à remplir et nous remettre lors de ce rendez-vous.

Au terme du bilan, votre dossier est discuté et analysé en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire). Plusieurs options sont possibles:

  • l’intervention est validée, son type et sa date sont déterminés avec vous en consultation.
  • l’intervention est souhaitable mais les résultats du bilan la font considérer « à haut risque ». Il est alors proposé de la différer pour vous préparer dans de bonnes conditions par un programme dit de « Réhabilitation respiratoire ». Au terme de ce programme, un bilan de réévaluation (en général rapide car ne nécessitant que peu d’examens) est effectué pour confirmer l’intervention et une date d’intervention vous est proposée.
  • l’intervention est jugée déraisonnable et des traitements alternatifs à la chirurgie sont envisagés.

> Télécharger la fiche en PDFLes tumeurs épithéliales du thymus sont rares. Elles représentent 20% des tumeurs du médiastin (région anatomique située entre les 2 poumons et en arrière du sternum).
Elles comprennent:

  • Les thymomes. On parle plutôt maintenant de tumeur encapsulée (ou bien limitée) ou de tumeur invasive. Les thymomes bien limités sont les plus fréquents et sont de bon pronostic.
  • Les carcinomes thymiques, qui sont des tumeurs plus agressives.

Ces tumeurs rares posent parfois des problèmes délicats de décision thérapeutique qui sont discutés dans une réunion de concertation pluri-disciplinaire nationale (réseau RYTHMIC, sous l’égide de l’Institut National du Cancer). Le Pr Nicolas Girard (Institut du Thorax Curie-Montsouris) est l’un des coordinateurs de ces réunions.

Les tumeurs épithéliales du thymus sont souvent découvertes de façon fortuite par une radiographie ou un scanner fait pour un autre motif. Elles sont parfois associées à une maladie neurologique (Myasthénie) ou à une maladie auto-immune qui sont recherchées dans le bilan pré-opératoire.

Diagnostic

Le diagnostic repose principalement sur le scanner du thorax.

Lorsque le diagnostic est fortement évoqué sur le scanner, une intervention d’emblée, sans preuve, est en général proposée. Une biopsie peut en effet modifier l’aspect de la tumeur et donc son analyse, ce qui peut la faire classer – à tort – dans un stade péjoratif et conduire à des traitements inutilement agressifs.

Lorsque le diagnostic n’est pas certain (image non typique, doute sur une autre tumeur ou sur une maladie hématologique, comme par exemple un lymphome), il est préférable de faire un biopsie à travers la paroi, sous contrôle scannographique, afin d’éviter une intervention inutile.

Bilan

Le bilan comprend :

  • une analyse des caractéristiques de la tumeur et de son extension éventuelle sur le scanner
  • une recherche de myasthénie (maladie neurologique) par l’interrogatoire et le dosage des Ac anti-rAch (anticorps anti récepteurs à l’acétylcholine)
  • parfois, un bilan biologique complet en cas de maladie associée ou de doute sur une maladie auto-immune.
  • un bilan pré-opératoire habituel (analyses sanguines, explorations fonctionnelles respiratoires etc…)

Classification

Le stade définitif du thymome est obtenu par l’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire. La classification est basée sur 2 systèmes différents et complémentaires:

  • Le stade invasif ou non de la tumeur, qui est constaté par le chirurgien et confirmé par l’anatomo-pathologiste (classification dite de Masaoka). Selon l’envahissement ou non de la capsule de la tumeur et des organes de voisinage, on parle de stade I, II (IIa et IIb), III ou IV (IVa et IVb).
  • L’analyse des cellules constituant cette tumeur (classification OMS 2004), selon qu’elle est développée plus ou moins sur la partie corticale ou médullaire du thymus.

Classification selon l’envahissement loco-régional (Stades de Masaoka)

  • Stade I : Tumeur complètement encapsulée (cas le plus fréquent, de très bon pronostic)
  • Stade II :
    • Stade IIa : Invasion microscopique de la capsule
    • Stade IIb : Invasion de la capsule et/ou de la graisse médiastinale
  • Stade III : Extension aux organes de voisinage (péricarde, aorte, poumon…)
  • Stade IV :
    • Stade IVa : greffes sur la plèvre ou le péricarde
    • Stade IVb : métastases

Classification OMS 2004

Elle utilise un système de lettre et de chiffre.

  • Thymome A = atrophic (thymus involutif de l’adulte), également appelé thymome à cellules fusiformes ou thymome médullaire
  • Thymome B = bio-active (thymus biologiquement actif du fœtus et de l’enfant) également appelé thymome cortical. Ils sont classés en B1, B2 et B3 selon le nombre d’atypies cellulaires et le pourcentage de composante lymphocytaire.
  • Thymome AB, également appelé thymome mixte (médullaire et cortical)
  • Thymome C = carcinome.

Selon les recommandations de l’OMS, les 2 systèmes sont utilisés car ils ont une valeur pronostic indépendante. Exemple: Sur le compte-rendu anatomo-pathologique, le stade d’un thymome peut être libellé ainsi:
Thymome AB, de 2 cm de diamètre, encapsulé, stade I de Masaoka
ou
Thymome B3 de 4 cm de diamètre avec franchissement de la capsule et envahissement du poumon, stade III de Masaoka

Traitement

Sauf cas particulier (sujet âgé, comorbidités) un thymome doit toujours être opéré:

  • pour diminuer le risque de complications liés à l’évolution de la tumeur
  • pour connaître le stade précis de la lésion et déterminer ainsi si un traitement complémentaire est nécessaire (radiothérapie, chimiothérapie)

L’intervention consiste à enlever l’ensemble du thymus avec le thymome. Elle peut se faire par sternotomie ou par thoracoscopie (assistée ou non par robot), plus rarement par thoracotomie. Pour plus de détails, voir la fiche d’information Thymectomies.

Lorsque le scanner pré-opératoire montre un thymome mal limité qui envahit des organes de voisinage, une chimiothérapie pré-opératoire peut parfois être indiquée.

La radiothérapie postopératoire se discute dans les tumeurs mal limitées (Stade IIb ou supérieur), surtout lorsqu’elles sont classées OMS B2 et B3.

La chimiothérapie n’est indiquée que pour les tumeurs de stade IV, avant et/ou après l’intervention selon les cas.

Traitement postopératoire schématique selon les stades :

Stade I:

  • Pas de traitement après l’intervention.
  • Surveillance simple.

Stade II :

  • Décision de radiothérapie complémentaire selon les cas et la classification OMS du thymome. Les indications sont rares et discutées en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).
  • Surveillance prolongée (10 à 15 ans) pour dépister une éventuelle récidive locale qui peut survenir très tardivement.

Stade III :

  • Si la tumeur est résécable: Intervention
  • Si la tumeur ne parait pas résécable d’emblée: Chimiothérapie puis intervention
  • Radiothérapie complémentaire dans tous les cas
  • Surveillance prolongée

Stade IV :

  • avec greffes pleurales résécables : intervention suivie de radiothérapie
  • avec greffes pleurales non résécables d’emblée : chimiothérapie suivie de intervention et/ou radiothérapie
  • avec métastases : chimiothérapie

Informations

Information sur l’utilisation de vos données cliniques à des fins de recherche

Dans la perspective de réaliser ultérieurement des recherches portant sur les techniques chirurgicales, certaines données personnelles et médicales contenues dans votre dossier (telles que âge, principaux antécédents médicaux, examen clinique, durée d’intervention, résultats d’examens complémentaires, techniques utilisées et leurs résultats…) pourront être collectées dans un fichier informatique et analysées à des fins de recherche.

Ces données demeurent strictement confidentielles et ne peuvent être consultées que par les médecins qui vous suivent. Ces données seront rendues anonymes (elles seront identifiées par un numéro de code et/ou vos initiales), et aucune donnée ne permettra votre identification dans des rapports ou publications scientifiques dont cette recherche ferait l’objet.

Conformément aux dispositions de la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (Loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée par la loi du 6 août 2004), vous disposez d’un droit d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel, ainsi que d’un droit d’accès à ces données et de rectification. Ces droits s’exercent auprès du médecin qui vous suit à l’IMM ou, à défaut, auprès du Dr Dominique Gossot, responsable du département Thoracique et de la confidentialité du traitement informatique de ces données.

Information sur le réseau RYTHMIC

Nous vous informons que, sauf opposition de votre part, vos données cliniques seront anonymisées et transmises au réseau national RYTHMIC (réseau Tumeurs Thymiques et cancer) qui collige tous les cas de tumeurs épithéliales du thymus. Ce réseau est sous la dépendance de l’INCA (Institut National du Cancer). Lorsque la tumeur est de bon pronostic et ne pose pas de problème d’indication thérapeutique (cas le plus fréquent), votre dossier sera discuté en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) à l’IMM qui validera l’absence de traitement postopératoire. Dans le cas contraire, le dossier sera également discuté en RCP du réseau RYTHMIC, réunion qui se tient une fois par mois.

Information sur la base nationale de données EPITHOR

Nous vous informons que vos données cliniques seront anonymisées et transmises au registre EPITHOR de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire, registre qui collige toutes les interventions de chirurgie thoracique pratiquées en France.

Institut du Thorax Curie- Monsouris
Unité de Chirurgie Thoracique – IMM
D. Gossot, G. Boddaert, E. Brian, N. Girard, M. Grigoriou, A. Seguin-Givelet

Fiche d’information mise à jour le 14 avril 2020

Définition

Egalement appelé pleurésie, l’épanchement pleural est défini par la présence de liquide entre les deux feuillets de la plèvre (le feuillet viscéral qui recouvre le poumon et le feuillet pariétal qui recouvre la face interne de la cage thoracique).

Conséquences : l’épanchement peut provoquer une gêne et une douleur puis une difficulté respiratoire. Cette difficulté pour respirer, appelée dyspnée, est due à la compression du poumon par le liquide.

 

 Causes des épanchements pleuraux

Représentation schématique d’un épanchement pleural

Les médecins distinguent deux grands groupes d’épanchements pleuraux : les exsudats et les transsudats. Des examens biologiques du liquide pleural permettent de classer l’épanchement dans l’une ou l’autre catégorie.

Les exsudats sont dus à la sécrétion de liquide par la plèvre elle-même, en raison d’une inflammation. Les causes en sont variées : infection de la plèvre ou du poumon, tumeurs de la plèvre ou du poumon. Dans certains cas, aucune cause n’est retrouvée.

Les transsudats sont dus au passage de liquide à partir d’autres tissus vers la cavité pleurale, par exemple lorsque la pression dans certains vaisseaux sanguins s’élève. Les causes les plus fréquentes sont l’insuffisance cardiaque ou l’insuffisance rénale.

 

Comment faire le diagnostic ?

  • La première étape est de faire le diagnostic de transsudat ou d’exsudat. Pour cela, une simple ponction pleurale sous anesthésie locale est suffisante. Elle consiste à prélever un échantillon de liquide pleural qui est confié au laboratoire. Si l’examen du liquide conclut à un transsudat, il n’est pas nécessaire de faire d’autres explorations pleurales puisqu’il ne s’agit pas d’une maladie de la plèvre elle-même, et il faut s’orienter vers une autre cause (cœur, foie, rein).
    S’il s’agit d’un exsudat, il est important de déterminer la maladie pleurale ou pulmonaire responsable. La ponction pleurale permet également de faire une étude cytologique (recherches de cellules anormales) et bactériologique (recherche de microbes).
  • La biopsie pleurale à laiguille donne un diagnostic dans environ un tiers des cas. Cet examen ne nécessite pas d’hospitalisation et dure quelques minutes. Il est pratiqué sous anesthésie locale à l’aide d’une aiguille spéciale qui permet de prélever un fragment de plèvre.
  • Lorsque le diagnostic n’a pas été obtenu par les deux examens précédents, il faut parfois avoir recours à une thoracoscopie, ou pleuroscopie. Les échecs sont très rares et sont le plus souvent dus à la présence d’adhérences entre la plèvre et le poumon qui empêchent l’exploration de la cavité pleurale. Il peut être alors nécessaire de faire une courte incision thoracique (5 à 7 cm).

 

Comment traiter un épanchement pleural ?

Lorsque l’épanchement est important et qu’il entraîne une gêne respiratoire importante, il faut l’évacuer partiellement ou totalement,

  • soit par une ponction à l’aiguille sous anesthésie locale
  • soit par un drainage pleural. Un drain (ou tuyau) est mis en place dans la cavité pleurale, sous anesthésie locale.  Le drain est relié à une aspiration pendant 2 à 3 jours en moyenne.

Drainage d’un épanchement pleural

Le traitement des épanchements transsudatifs repose sur le traitement de la maladie générale qui est responsable de la pleurésie. Par exemple : traitement cardiologique lorsque l’épanchement est dû à une insuffisance cardiaque.

Le traitement des épanchements exsudatifs dépend de la maladie pleurale ou pulmonaire en cause. Parfois un traitement médicamenteux suffit à faire disparaître l’épanchement : antibiotiques dans le cas d’une pleurésie infectieuse, ou chimiothérapie dans le cas d’une maladie maligne.

Lorsque le traitement médical est insuffisant, Il est possible de recourir à deux types de technique:

1)        soit mettre en place un petit drain qui reste à demeure. Il s’agit le plus souvent d’un système appelé Pleur-X (voir fiche d’information correspondante)

2)        soit réaliser une symphyse pleurale, c’est à dire “encoller” les deux feuillets de la plèvre en pulvérisant dans la cavité thoracique du talc (on parle alors de talcage). Ce traitement se fait parfois sous anesthésie locale, ou plus souvent, sous anesthésie générale au cours d’une thoracoscopie.

 

Symphyse pleurale par thoracoscopie

Outre le bilan pré-opératoire usuel, l’intervention est parfois précédée des examens suivants :

  • Scanner thoracique, surtout lorsque l’épanchement est ancien
  • Fibroscopie bronchique, en cas de doute sur une maladie pulmonaire associée
  • Drainage de l’épanchement 24 ou 48 heures avant, pour apprécier l’état du poumon.

 

Représentation schématique
des cicatrices après thoracoscopie pour épanchement pleural.

L’intervention est faite sous anesthésie générale. Elle est rapide (environ 20 minutes). Un endoscope relié à une caméra et 1 ou 2 instruments sont introduits entre les côtes. Les cicatrices mesurent 5 à 10 mm. L’épanchement est vidé, la plèvre et le poumon sont examinés et des prélèvements sont effectués. L’intervention est terminée par la pulvérisation de talc.

 

Un drain est laissé en place au moins pendant 3 jours, pour évacuer le liquide et favoriser le recollement de la plèvre. La sortie de l’hôpital est possible le lendemain de l’ablation du drain. Les soins à faire à la sortie de l’hôpital sont limités à:

  •  l’ablation des fils au 8ème jour postopératoire, par votre médecin ou par une infirmière
  •  parfois des séances de kinésithérapie respiratoire à domicile pour consolider le résultat.

 

Une gêne ou une légère douleur à la base du thorax peuvent persister pendant 2 à 4 semaines.

 

Le taux de succès de ce traitement est d’environ 90%. Les 10% d’échecs ou de résultats insuffisants s’observent lorsque le poumon a été comprimé trop longtemps par l’épanchement et qu’il ne peut reprendre totalement sa place dans la cavité thoracique, ou lorsqu’ il existe une maladie pulmonaire qui a fait perdre au poumon son élasticité. Il faut alors envisager d’autres techniques dont l’indication dépend du patient et de la nature de sa maladie.

Informations

Information sur l’utilisation de vos données cliniques à des fins de recherche

Dans la perspective de réaliser ultérieurement des recherches portant sur les techniques chirurgicales, certaines données personnelles et médicales contenues dans votre dossier (telles que âge, principaux antécédents médicaux, examen clinique, durée d’intervention, résultats d’examens complémentaires, techniques utilisées et leurs résultats…) pourront être collectées dans un fichier informatique et analysées à des fins de recherche.

Ces données demeurent strictement confidentielles et ne peuvent être consultées que par les médecins qui vous suivent. Ces données seront rendues anonymes (elles seront identifiées par un numéro de code et/ou vos initiales), et aucune donnée ne permettra votre identification dans des rapports ou publications scientifiques dont cette recherche ferait l’objet.

Conformément aux dispositions de la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (Loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée par la loi du 6 août 2004), vous disposez d’un droit d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel, ainsi que d’un droit d’accès à ces données et de rectification. Ces droits s’exercent auprès du médecin qui vous suit à l’IMM ou, à défaut, auprès du Dr Dominique Gossot, responsable du département Thoracique et de la confidentialité du traitement informatique de ces données.

Information sur la base nationale de données EPITHOR

Nous vous informons que vos données cliniques seront anonymisées et  transmises au registre EPITHOR de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire, registre qui collige toutes les interventions de chirurgie thoracique pratiquées en France.

Département Thoracique, IMM
D. Gossot, E. Brian, R. Caliandro, P. Girard, M. Grigoroiu, Dr A. Seguin-Givelet, JB. Stern, T. Vieira

Fiche d’information mise à jour le 25 décembre 2016

 

> Télécharger la fiche en PDF

Quest ce quun pneumothorax ?

Un pneumothorax survient lorsque de l’air s’échappe du poumon vers la cavité pleurale (par exemple à l’occasion d’une plaie pulmonaire lors d’un traumatisme, ou lors de la rupture d’une « bulle » du poumon). La cavité thoracique n’étant pas expansible, cet air finit par comprimer le poumon, provoquant douleur et difficulté respiratoire.  Le traitement est indispensable, parfois en urgence.

 

Quest-ce quune bulle ?

Une bulle se présente comme une « bulle de savon » à la surface du poumon. Elle communique ou non avec les alvéoles pulmonaires. Elle peut se rompre spontanément ou lors d’un effort. Sur cette radiographie, les zones noires (flèche rouge) autour du poumon correspondent à l’air emprisonné entre poumon et paroi du thorax

 

Les deux types de pneumothorax

Les pneumothorax sont classés en deux types :

  • Les pneumothorax dits «primaires » ou « spontanés » ou encore «idiopathiques ». Ils surviennent en général chez l’adolescent ou l’adulte jeune, plus souvent de sexe masculin et plus souvent chez les gens de type longiligne (grand et maigre). Le poumon est habituellement sain ou ne présente que de rares bulles de petite taille. Le tabac et/ou la prise de cannabis sont des facteurs favorisants.

 

Exemple de trou dans une bulle

 

Les pneumothorax dits « secondaires ». Ils sont la conséquence d’une maladie pulmonaire appelée emphysème, responsable du développement de bulles multiples et parfois volumineuses. La principale cause d’emphysème est l’intoxication tabagique.

Exemple de bulle d’emphysème sur pneumothorax secondaire

 

Les différents traitements

  • Lorsque le pneumothorax est bien toléré et que le poumon est peu décollé, le repos simple suffit souvent à faire revenir le poumon en situation normale.
  • Lorsque le pneumothorax est mal toléré ou lorsque le poumon est très décollé, il faut aspirer l’air emprisonné entre le poumon et la paroi thoracique. Ce geste est appelé« drainage thoracique ». Il consiste à placer un tube de quelques millimètres de diamètre, sous anesthésie locale, entre deux côtes. Si le pneumothorax se résout rapidement (1 à 5 jours), le drain est enlevé. S’il ne se résout pas rapidement (ce qui se traduit par une fuite d’air persistante par le drain), il faut envisager une intervention.
  • Lorsque le pneumothorax est récidivant, une intervention peut être proposée d’emblée.

 

Quand opère-t-on un pneumothorax ?

Un pneumothorax doit être opéré dans les circonstances suivantes :

  • Le/la patient(e) a déjà fait au moins un épisode du même côté ou un épisode de l’autre côté (dans le but d’éviter le risque de survenue d’un pneumothorax bilatéral qui pourrait avoir de graves conséquences).
  • Le drainage thoracique ne suffit pas à assurer la guérison.
  • Le/la patient(e) est exposé(e) à des surpressions (plongée sous-marine) ou des dépressions (sports aériens…), ou fait des voyages lointains qui rendraient problématique le traitement sur place d’un pneumothorax.

 

 Lintervention pour pneumothorax

L’intervention se déroule sous anesthésie générale.

Dans la majorité des cas, elle est faite sans ouverture du thorax, par thoracoscopie.

Par rapport à une chirurgie thoracique « conventionnelle », l’intervention par thoracoscopie consiste à remplacer une longue cicatrice et ses conséquences (sections musculaires, écartement des côtes…) par 3 orifices de 5 mm à 12 mm de diamètre. Ces orifices cutanés correspondent à l’introduction dans la cavité pleurale d’un endoscope (ou optique) relié à une caméra et aux instruments nécessaires à l’intervention.

Certaines circonstances (adhérences pleurales, séquelles de maladies pulmonaires, anomalies anatomiques, difficultés techniques, complications imprévues…) peuvent nécessiter de convertir l’intervention en chirurgie conventionnelle avec ouverture du thorax. Cette éventualité est très rare (< 5%) pour les pneumothorax primaires, plus fréquente pour les pneumothorax secondaires.

L’intervention comprend 3 étapes :
  1. Représentation schématique des cicatrices après thoracoscopie pour épanchement pleural.

    Repérage de la fuite d’air si elle existe,

  2. Ablation des bulles, à l’aide d’agrafeuses chirurgicales introduites par l’un des orifices,
  3. Symphyse pleurale, c’est à dire création d’un accolement définitif entre les deux feuillets de la plèvre. Ceci peut être réalisé par abrasion pleurale (cas le plus fréquent) ou par instillation d’une substance type talc.

 

En fin d’intervention,  2 drains pleuraux (tubes de 10 mm de diamètre) sortent de la cavité pleurale et sont reliés à une valise stérile, permettant d’aspirer l’air et les sécrétions pleurales postopératoires. Ils sont laissés en place en moyenne 3 jours. Sauf cas particulier, le patient quitte l’hôpital le lendemain de l’ablation du dernier drain.

La durée d’hospitalisation varie en fonction de la rapidité avec laquelle les drains peuvent être retirés. Elle est en moyenne de 4 jours. Elle est parfois de 10 à 15 jours dans certains cas de pneumothorax secondaires qui nécessitent un drainage prolongé.

 

Complications éventuelles

Le fait que l’intervention soit réalisée par thoracoscopie ne doit pas occulter le fait qu’il s’agit d’une chirurgie du thorax sous anesthésie générale avec ses possibles complications. Ces complications sont cependant très rares et citées dans ce document à titre d’information :

  • Saignement :   le principe de l’abrasion pleurale est de faire saigner la plèvre pour provoquer un accolement post-opératoire. Si ce saignement est excessif en post-opératoire, une ré intervention précoce peut être nécessaire.
  • Fièvre :  c’est une réaction possible après talcage.
  • Bullage persistant :  le bullage (fuite d’air par le drain) persiste après l’intervention. Il faut alors prolonger le drainage au-delà des 3 à 5 jours habituels.
  • Défaut d’accolement :  le sommet du poumon ne se recolle parfois pas parfaitement. Ceci est habituellement sans gravité et n’empêche généralement pas de quitter l’hôpital.
  • Autres symptômes possibles : Pendant les premiers jours, voire les premières semaines, vous pourrez présenter les symptômes suivants :
    – Douleurs au niveau de la paroi thoracique, dont une partie est liée aux drains thoraciques. Vous recevrez un traitement adapté à votre cas (médicaments par voie orale, ou analgésie péridurale postopératoire, ou analgésie autocontrôlée…). L’anesthésiste vous en informera au cours de sa consultation.
    – Sensation de difficulté respiratoire, d’oppression thoracique.
    – Sensation de « quelque chose qui bouge, d’air qui circule à l’intérieur du thorax… »
    – Sensation d’hypoesthésie cutanée (diminution de la sensibilité de la peau) au niveau de la paroi thoracique. Ces signes, s’ils existent, régresseront progressivement en 1 à 4 mois.

 

Une récidive du pneumothorax est-elle possible après lintervention ?

Le taux de récidive publié par les différentes équipes est compris entre 3 et 5 %. Il faut cependant signaler que ces récidives sont le plus souvent partielles et sans conséquence. Elles ne nécessitent que très rarement une nouvelle intervention.

 

Peut-on mener une vie normale après une intervention pour pneumothorax ?

Oui. Trois à quatre semaines après l’intervention, vous pourrez mener une vie normale sur tous les plans, y compris sportif. Toutefois la reprise de certaines activités (plongée sous-marine, parachutisme) doit être discutée au cas par cas.

Sont déconseillés pendant les 15 premiers jours : les efforts musculaires violents (port de charge lourde), les voyages en avion et la pratique d’instruments musicaux à vent.
En fonction de votre activité professionnelle, l’arrêt de travail post-opératoire sera de 1 à 3 semaines. Sauf avis contraire, vous serez revu en consultation par le chirurgien au premier mois postopératoire.

 

Cas particulier: le pneumothorax cataménial

Les pneumothorax cataméniaux surviennent chez la femme, presque toujours du côté droit, et sont liés à une maladie gynécologique appelée endométriose. Ils peuvent être suspectés lorsque des douleurs thoraciques surviennent pendant les règles. Ils sont traités de la même façon qu’un pneumothorax ordinaire mais récidivent parfois, même après intervention. Une prise en charge gynécologique avec un traitement hormonal postopératoire est le plus souvent nécessaire.

Informations

Information sur l’utilisation de vos données cliniques à des fins de recherche

Dans la perspective de réaliser ultérieurement des recherches portant sur les techniques chirurgicales, certaines données personnelles et médicales contenues dans votre dossier (telles que âge, principaux antécédents médicaux, examen clinique, durée d’intervention, résultats d’examens complémentaires, techniques utilisées et leurs résultats…) pourront être collectées dans un fichier informatique et analysées à des fins de recherche.

Ces données demeurent strictement confidentielles et ne peuvent être consultées que par les médecins qui vous suivent. Ces données seront rendues anonymes (elles seront identifiées par un numéro de code et/ou vos initiales), et aucune donnée ne permettra votre identification dans des rapports ou publications scientifiques dont cette recherche ferait l’objet.

Conformément aux dispositions de la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (Loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée par la loi du 6 août 2004), vous disposez d’un droit d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel, ainsi que d’un droit d’accès à ces données et de rectification. Ces droits s’exercent auprès du médecin qui vous suit à l’IMM ou, à défaut, auprès du Dr Dominique Gossot, responsable du département Thoracique et de la confidentialité du traitement informatique de ces données.

Information sur la base nationale de données EPITHOR

Nous vous informons que vos données cliniques seront anonymisées et  transmises au registre EPITHOR de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire, registre qui collige toutes les interventions de chirurgie thoracique pratiquées en France.

Département Thoracique, IMM
D. Gossot, E. Brian, R. Caliandro, P. Girard, M. Grigoroiu, Dr A. Seguin-Givelet, JB. Stern, T. Vieira

 

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Vous avez un nodule pulmonaire qui a été détecté sur une radiographie ou sur un scanner. Votre médecin souhaite avoir un diagnostic précis sur la nature de ce nodule et demande des examens spécialisés, voire même une intervention chirurgicale. Cette fiche d’information répond aux principales questions que vous pouvez vous poser.

 

Définitions

  • Un nodule pulmonaire est une lésion, plus ou moins arrondie, de moins de 3 cm de diamètre entourée de tissu pulmonaire sain. Au delà de 3 cm, on ne parle plus de nodule mais de masse Lorsque le diamètre est inférieur à 10 mm, on parle de micronodule.
  • Une lésion pulmonaire arrondie de moins de 4 mm n’est pas considérée, sauf contexte particulier, comme un nodule. Selon les cas, une telle lésion est négligée ou surveillée, mais n’entraine pas de bilan spécifique.
  • Un nodule unique, cas le plus habituel, est appelé « nodule pulmonaire solitaire ». Les nodules pulmonaires multiples sont moins fréquents et posent des problèmes diagnostiques différents qui ne seront pas abordés dans cette fiche.

 

Bilan d’un nodule pulmonaire

La découverte d’un nodule pulmonaire est une situation très fréquente. Elle est en général fortuite, car il est rare que des nodules mesurant moins de 3 cm donnent des symptômes. Le nodule est donc découvert à l’occasion d’un examen radiologique (radiographie ou scanner) réalisé dans le cadre d’une autre pathologie comme le bilan ou le suivi d’une maladie particulière.

Avec les performances des scanners actuels, de plus en plus d’images pulmonaires anormales sont mises en évidence. Dans de nombreux cas, elles ne nécessitent aucun examen complémentaire et peuvent être négligées. En Europe, des scanners des poumons « systématiques » réalisés chez des adultes fumeurs de plus de 50 ans montrent que 30% d’entre eux ont un ou plusieurs nodules pulmonaire(s), mais moins de 5% de ces nodules sont des cancers.

Après la découverte d’un nodule pulmonaire, la conduite à tenir est donc déterminée par des « Recommandations » ou « Guidelines » basées sur des publications scientifiques. Ces recommandations que nous ne détaillerons pas ici, prennent en compte de nombreux paramètres: âge, antécédents médicaux, importance et ancienneté d’un éventuel tabagisme, aspect du nodule sur le scanner thoracique (taille, forme, densité, contenu), évolution (comparaison de 2 examens successifs), PET-Scan éventuel, etc…

Schématiquement, en fonction des paramètres étudiés et des examens d’imagerie, trois situations peuvent être définies:

  • Le nodule est bénin de façon certaine: une simple surveillance est le plus souvent proposée (voire aucune surveillance). Face à une lésion bénigne, une prise en charge chirurgicale peut néanmoins s’avérer nécessaire selon sa localisation ou son étiologie (forte suspicion d’infection à certains germes résistants aux antibiotiques par exemple).
  • Le nodule est probablement malin: des examens complémentaires sont demandés. Ils peuvent conduire à une endoscopie voire à une intervention chirurgicale. La probabilité qu’un nodule pulmonaire solitaire soit cancéreux peut être calculée de façon fiable et rapide en consultation par plusieurs modèles mathématiques statistiques, dont les plus utilisés sont les scores de la Mayo Clinic, de Brock University ou encore de Herder.
  • Le nodule est de nature indéterminée, c’est à dire que les médecins et les radiologues ne peuvent se prononcer de façon certaine sur son caractère bénin ou malin. Des examens complémentaires deviennent nécessaires. Le but de cette fiche est de vous donner des informations sur ces examens et sur une éventuelle intervention chirurgicale.

Le Centre d’Investigation des Tumeurs du Thorax (CITT), est une unité au sein du département Thoracique de l’IMM, qui permet, lors d’une consultation de pneumologie spécifique, de planifier les examens jugés nécessaires dans un minimum de temps et de préciser la conduite à tenir.
Le CITT peut être contacté au 01 56 61 61 00.

Radiographie pulmonaire

La radiographie dite « standard » ne fait découvrir que les nodules dont la taille est déjà significative (> 7 ou 8 mm). Mais une radiographie pulmonaire ancienne est intéressante pour vérifier si cette anomalie était déjà visible (un nodule présent depuis plusieurs années est le plus souvent rassurant). C’est pourquoi, il est important d’apporter en consultation vos examens radiographiques anciens pour les montrer au médecin.

Scanner thoracique

Il est impossible de décrire ici les très nombreux critères d’étude d’un nodule pulmonaire sur le scanner. Ceci est du ressort d’un radiologue et de médecins ou chirurgiens spécialistes.

Très schématiquement, les éléments suivants sont étudiés:

  • Taille du nodule. De façon générale, plus un nodule est gros, plus il est suspect (mais il y a de nombreuses exceptions)
  • Contours du nodule. Des contours arrondis bien limités orientent plus vers une maladie bénigne, que vers un cancer primitif du poumon. Des contours « spiculés » (c’est à dire présentant des prolongements) orientent plutôt vers un cancer primitif. Entre ces deux aspects, il existe des intermédiaires.
  • Densité du nodule. La densité est calculée par le scanner. Schématiquement, une densité faible (comme, par exemple, celle du tissu graisseux) est en faveur d’une lésion bénigne. Mais les images dites « en verre dépoli », qui sont par définition très peu denses, peuvent être le témoin d’une forme particulière de cancer pulmonaire, appelés « lépidique » ou « mini-invasif » (anciennement adénocarcinome « bronchiolo-alvéolaire »). Elles peuvent aussi être de nature cicatricielle ou infectieuse.
  • Contenu du nodule: la présence de calcifications est le plus souvent en faveur de sa bénignité . Un nodule totalement calcifié est presque toujours bénin.
  • Situation du nodule. Lorsqu’il est sur le trajet d’une bronche, un nodule est plus souvent suspect.
Scanner avec suivi volumétrique

Lorsqu’un nodule est plutôt rassurant par son aspect scanographique, il peut être plus simple de le surveiller en renouvelant et comparant l’image sur deux scanners successifs plutôt que d’envisager des examens sophistiqués et couteux. Le radiologue peut analyser le volume du nodule, plus précis et plus fiable qu’une mesure des diamètres. Les deux scanners doivent si possible être effectués dans le même centre.

PET-Scan (ou TEP-scanner : Scanner couplé à une scintigraphie au 18Fluoro-Desoxy-Glucose)

TEP signifie « Tomographie par Emission de Positrons ». Grâce à l’injection intraveineuse de glucose radioactif, l’examen donne des informations sur l’activité (le métabolisme) du nodule. Cet examen n’est fiable que pour des nodules dont le plus grand diamètre est supérieur à 7 ou 8 mm. Un TEP « positif » (le nodule fixe le glucose) ne signifie pas que le nodule est malin mais simplement qu’il a un métabolisme élevé qui peut être en rapport avec une pathologie bénigne, inflammatoire ou maligne. Une absence totale de fixation sur un nodule dense (voir plus haut) est en général rassurante.

 

Fibroscopie bronchique

L’examen consiste à introduire par les voies respiratoires naturelles (nez ou bouche) un tube flexible, de petit calibre, appelé fibroscope relié à une caméra. La fibroscopie « standard » ne peut accéder qu’aux nodules centraux et/ou situés sur le trajet d’une bronche. Elle permet de réaliser des prélèvements biopsiques. Selon les cas, elle est faite sous anesthésie locale ou générale, en hôpital de jour.
Plus de renseignements sont disponibles sur la fiche d’information « Fibroscopie bronchique »

Biopsie sous scanner 

Les nodules très périphériques et dont la taille est supérieure à 1 cm, peuvent être atteints par une biopsie à l’aiguille, à travers la paroi thoracique sous contrôle scanographique. Les biopsies sous scanner ont cependant des contre-indications et nécessitent une hospitalisation de quelques heures, voire une surveillance plus prolongée. Elles tendent à être remplacées par les biopsies guidées par électronavigation.

 

 

Fibroscopie bronchique avec échographie radiale (mini-sonde)

Cet examen permet de prélever des lésions pulmonaires qui ne sont pas accessibles par la fibroscopie bronchique « simple », car trop éloignées dans l’arbre bronchique. Le principe est de repérer la lésion pulmonaire par une « minisonde » d’échographie (appelée échographie radiale), introduite dans le canal opérateur du fibroscope. Après ce repérage, une pince est introduite dans la division bronchique en question, et des biopsies sont réalisées. Plus de renseignements peuvent être trouvés sur la fiche d’information « Minisonde bronchique ». A l’IMM, cet examen peut être optimisé ou remplacé par l’utilisation de l’électronavigation magnétique.

Navigation électro-magnétique

 

Une sonde est introduite dans la trachée sous anesthésie générale et navigue à travers les voies naturelles vers les lésions pulmonaires périphériques. La synchronisation de l’anatomie du patient et la cartographie virtuelle se fait en temps réel, un logiciel ayant reconstruit au préalable l’arbre bronchique en 3 dimensions à partir des images du scanner thoracique. Il s’agit d’un véritable « GPS » bronchique.

Cette technique ultra moderne, mise en œuvre à l’Institut Mutualiste Montsouris depuis le 1er Juin 2016, permet d’effectuer des prélèvements biopsiques mais aussi la mise en place de marqueurs pour un traitement par radiothérapie ou encore de localiser des nodules pour des chirurgies thoraciques plus précises.

Exérèse chirurgicale

Au terme du bilan, le dossier est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), réunion qui, schématiquement, peut proposer les attitudes suivantes:

  • Nodule bénin et ne nécessitant pas d’être opéré: pas de surveillance.
  • Nodule pour lequel une incertitude diagnostique persiste mais pour lequel une intervention chirurgicale de première intention parait trop agressive: surveillance par scanner, éventuellement associé à un Pet-scan, selon un rythme déterminé par la RCP (par exemple et selon les cas, 3 mois, 6 mois ou 1 an plus tard). En fonction d’une éventuelle modification des dimensions ou de l’aspect du nodule, le dossier peut être rediscuté.
  • Nodule très suspect, avec forte probabilité de cancer. Même en l’absence de diagnostic précis, une biopsie chirurgicale avec examen histologique pendant l’intervention (examen dit « extemporané ») est décidée. Dans la grande majorité des cas, la résection d’un nodule pulmonaire à visée diagnostique, est réalisée par thoracoscopie, c’est à dire sans ouverture du thorax. En fonction du résultat, une simple ablation ou une résection anatomique plus étendue (segmentectomie, lobectomie) sera décidée en cours d’intervention.

Informations

Information sur la base nationale de données EPITHOR

Nous vous informons que vos données cliniques seront anonymisées et transmises au registre EPITHOR de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire, registre qui collige toutes les interventions de chirurgie thoracique pratiquées en France.

Information sur l’utilisation de vos données cliniques à des fins de recherche

Dans la perspective de réaliser ultérieurement des recherches portant sur les techniques chirurgicales, certaines données personnelles et médicales contenues dans votre dossier (telles que âge, principaux antécédents médicaux, examen clinique, durée d’intervention, résultats d’examens complémentaires, techniques utilisées et leurs résultats…) pourront être collectées dans un fichier informatique et analysées à des fins de recherche.

Ces données demeurent strictement confidentielles et ne peuvent être consultées que par les médecins qui vous suivent. Ces données seront rendues anonymes (elles seront identifiées par un numéro de code et/ou vos initiales), et aucune donnée ne permettra votre identification dans des rapports ou publications scientifiques dont cette recherche ferait l’objet.

Conformément aux dispositions de la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (Loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée par la loi du 6 août 2004), vous disposez d’un droit d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel, ainsi que d’un droit d’accès à ces données et de rectification. Ces droits s’exercent auprès du médecin qui vous suit à l’IMM ou, à défaut, auprès du Dr Dominique Gossot, responsable du département Thoracique et de la confidentialité du traitement informatique de ces données.

Département Thoracique, IMM
D. Gossot, E. Brian, R. Caliandro, P. Girard, M. Grigoriou, A. Seguin-Givelet et JB. Stern, T. Vieira

 

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TECHNIQUES CHIRURGICALES

Les résections pulmonaires majeures, quelles soient indiquées pour une maladie bénigne, pour un cancer du poumon ou pour une métastase pulmonaire, sont des interventions importantes quelle que soit la technique mise en œuvre (chirurgie à thorax ouvert ou à thorax fermé). Elles doivent être faite en milieu spécialisé, dans un hôpital rassemblant sur le même site:

  • Une équipe de chirurgiens thoraciques
  • Une équipe de pneumologues
  • Des anesthésistes compétents en chirurgie thoracique
  • Un service de réanimation
  • Un service d’imagerie

 

Définitions

Le terme « Résection Pulmonaire Majeure »signifie ablation soit d’une partie d’un lobe pulmonaire (segmentectomie) soit d’un lobe (lobectomie), soit l’ablation d’un poumon entier (pneumonectomie).  Ces exérèses sont dites anatomiques et sont des interventions plus importantes que les résections dites atypiques (Voir à ce sujet la fiche d’information Nodule pulmonaire).

 

Lobectomies

La lobectomie est le traitement « standard » de la majorité des cancers du poumon. Le poumon droit comporte 3 lobes (supérieur, moyen et inférieur) et le poumon gauche 2 lobes (supérieur et inférieur). Après une lobectomie, le ou les lobes restants occupent progressivement le volume laissé libre par le lobe enlevé.

Les trois lobes du poumon droit

Les deux lobes du poumon gauche

 

 

 

 

 

 

 

 

Segmentectomies

Chaque lobe du poumon est divisé en segments. Dans certains cas , seule une partie d’un lobe pulmonaire peut être enlevée. On parle de segmentectomie anatomique réglée. Ces interventions sont indiquées dans certains cancers de petite taille ou d’un type particulier (opacité en verre dépoli), dans certaines métastases du poumon et chez des malades dont la fonction respiratoire est altérée.

Le lobe supérieur du poumon droit

Un des 3 segments du lobe supérieur du poumon droit (segment dorsal)

 

 

 

 

 

 

 

Pneumonectomies

Lorsqu’un poumon est enlevé en totalité, il reste à sa place une cavité qui se comble progressivement de sérosités naturelles. Il est rare, mais possible, qu’une intervention de lobectomie se termine en pneumonectomie pour les raisons suivantes : lésion plus importante que prévue, découverte d’une extension à l’ensemble du poumon, difficulté technique imprévue… Cette intervention plus importante que celle envisagée initialement n’est faite que si les Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR) préopératoires montrent que vous pouvez supporter cette opération.
Dans la mesure du possible, les chirurgiens essayent toujours de ne pas faire de pneumonectomie et donc de conserver au moins un lobe pulmonaire, pour préserver au maximum la fonction respiratoire et diminuer le risque de survenue de complications. Mais certaines tumeurs, de par leur taille ou leur localisation, peuvent imposer l’ablation complète du poumon.

 

Ablation des ganglions

Représentions schématique des ganglions du poumon et du médiastin

Chez tout individu en bonne santé, des ganglions sont présents le long des bronches et dans la région située entre les 2 poumon (médiastin). Ces ganglions sont répartis selon une cartographie précise.
Dans le traitement d’un cancer du poumon il faut, sauf cas particulier, faire non seulement l’ablation du lobe ou du segment atteint, mais aussi prélever les ganglions. Ce geste s’appelle un curage ganglionnaire. Les ganglions enlevés pendant l’acte chirurgical sont analysés après l’intervention pour savoir s’ils sont sains ou atteints par la tumeur. Ceci conditionne les éventuels traitements après l’intervention (voir fiche Cancer du poumon).

Intervention sans ouverture du thorax (Thoracoscopie)

A l’Institut Mutualiste Montsouris, les lobectomies ou les segmentectomies pour cancer du poumon de stade précoce,  pour métastase pulmonaire ou pour lésion bénigne sont faites le plus souvent par thoracoscopie, c’est à dire sans ouverture du thorax (75% des cas). Cette thoracoscopie peut ou non être assistée par robot. Voir à ce sujet les fiches d’information Thoracoscopie, Lobectomies et segmentectomies par Thoracoscopie et Chirurgie thoracique assistée par robot.

 

Intervention avec ouverture du thorax (Thoracotomie)

L’intervention doit parfois être réalisée par une ouverture du thorax appelée thoracotomie. Il existe de nombreux types de thoracotomie. Les deux plus utilisées sont :

  •  Les thoracotomies postéro-latérales

    Thoracotomie postero-latérale (D’après M. Hendrickx, A. Seguin-Givelet, D. Gossot: EMC 2016)

    , où l’incision se situe à la fois sur le côté du thorax et dans le dos, et mesure selon les cas environ de 10 cm de long.

  • Les thoracotomies axillaires, où l’incision se situe sur le côté du thorax et fait environ 10 cm de long. En général, le chirurgien ouvre la paroi du thorax entre deux côtes  qui sont écartées.
    L’ablation d’une côte est rare.
  • Les thoracotomies avec pariétectomie : lorsqu’une lésion envahit plusieurs côtes, celles-ci doivent alors être enlevées avec la tumeur. Il faut parfois envisager une reconstruction de  la paroi thoracique au cours de la même intervention. Vous serez averti de cette éventualité lors de la consultation.
  •  Les autres voies d’abord du thorax : certaines tumeurs ou certaines conditions anatomiques peuvent nécessiter d’autres types d’incision (sternotomie, voie manubriale, incision de clamshell…). Ces termes vous seront expliqués en consultation s’ils vous concernent.

 

Anesthésie

L’intervention a lieu sous anesthésie générale. Ses modalités vous seront expliquées lors de la consultation d’anesthésie. L’anesthésiste peut avoir besoin d’examens pré-opératoires spécialisés (explorations fonctionnelles, scintigraphie de ventilation-perfusion, échographie cardiaque, etc…) pour déterminer si vous pouvez être opéré dans de bonnes conditions. Il est important que vous arrêtiez de fumer avant l’intervention car continuer de fumer vous expose à des suites opératoires plus compliquées. Il vous sera parfois prescrit des séances de kinésithérapie respiratoire avant l’intervention. Elles visent à vous apprendre les exercices de drainage bronchique pour vous faciliter les suites de l’opération et vous aider à récupérer plus facilement.

 

Durée d’intervention

L’intervention dure de 2 heures à 5 heures, selon la technique choisie et les difficultés rencontrées. Après l’intervention, vous aurez une surveillance en salle de réveil pour une durée variable (2 à 4h) selon votre récupération. Vous pouvez être hospitalisé en unités de soins continus la première nuit post-opératoire pour une surveillance rapprochée en fonction de vos antécédents et de l’importance de l’intervention réalisée.

 

Suites opératoires

  • Douleur post-opératoire

Certaines thoracotomies peuvent être plus douloureuses que d’autres incisions. Toutefois, de multiples possibilités analgésiques permettent actuellement de réduire au minimum l’inconfort post-opératoire : Cathéter péridural, bloc paravertébral, analgésie auto-contrôlée médicaments morphiniques… Ces différentes possibilités vous seront expliquées lors de la consultation d’anesthésie. Au cours de votre hospitalisation, il vous sera proposé d’évaluer votre douleur selon une échelle visuelle analogique (EVA) cotée de 1 à 10 afin d’adapter au mieux l’ensemble de ces médications.

  • Encombrement bronchique

Si vous fumiez avant l’intervention ou si vous avez un terrain bronchitique, vous pouvez présenter un « encombrement » de vos voies aériennes. Vous serez pris en charge par un(e) kinésithérapeute spécialisé(e) qui vous montrera les exercices respiratoires à effectuer pour drainer vos bronches.

  • Drain pleural

    Drains

Après une lobectomie, vous vous réveillerez avec un drain thoracique (tuyau), relié à un dispositif stérile (plus rarement deux drains) . Le drain a pour but d’aspirer l’air et les sécrétions résiduelles. Il permet au poumon de se ré-expandre et de reprendre sa place dans la cavité thoracique. Il est enlevé entre le 2ème et le 4ème jour post-opératoire. Dans certains cas, il est nécessaire de le laisser plus longtemps, en particulier lorsqu’il existe un bullage prolongé (fuite d’air lié à un défaut de cicatrisation du poumon).

 

Alimentation

Vous aurez la possibilité de boire jusqu’à deux heures avant l’intervention chirurgicale. Dès le soir de l’intervention, si l’équipe médicale l’autorise, vous serez autorisé à reprendre les boissons et une alimentation légère.

 

Mobilisation

Le soir même de l’intervention, vous serez autorisé à vous asseoir au bord du lit. le lendemain, vous effectuerez votre premier lever en présence de l’équipe infirmière. Il est important de reprendre une mobilisation et une déambulation précoce afin de diminuer le risque de survenue de complications en post-opératoire.

 

Sortie

Elle a lieu le plus souvent le lendemain de l’ablation du drain soit entre le 3ème et le 10ème jour, selon les cas et la voie d’abord utilisée (thoracotomie / thoracoscopie). Si une intervention par thoracoscopie est pratiquée, votre séjour est souvent court.
Vous regagnez votre domicile, avec comme seuls soins l’ablation des fils de l’orifice du drain à réaliser une semaine après son retrait par une infirmière et dans certains cas une prescription de kinésithérapie respiratoire pendant 2 à 4 semaines.
Plus rarement, il peut être nécessaire que vous séjourniez en maison de convalescence. Cette possibilité serait alors évoquée lors de la consultation et organisée pendant votre hospitalisation.
Vous serez revu par le chirurgien avec une radio pulmonaire de contrôle au bout d’un mois. Vous devrez également être revu par le ou les médecins (pneumologues, oncologues ou généralistes) qui vous ont pris en charge.
Dans certains cas particuliers, un traitement complémentaire (radiothérapie et/ou chimiothérapie) sera effectué dans les semaines qui suivent votre sortie. La décision de faire ce traitement est prise de façon collégiale (Réunion de concertation pluridisciplinaire) au cours d’une réunion entre le chirurgien et les médecins traitants, après les résultats définitifs de l’examen de la pièce opératoire et des ganglions (examen anatomo-pathologique) (voir à ce sujet la fiche Cancer du poumon).

 

Complications et événements indésirables

Dans la grande majorité des cas, vous pourrez regagner votre domicile avant 2 semaines, sans autre soin qu’une éventuelle prescription de kinésithérapie respiratoire et des soins infirmiers s’ils restent des fils non résorbables. Mais des complications, bien que rares, sont toujours possibles.

  • Après une lobectomie ou une segmentectomie :

La complication la plus banale mais peu grave est le « bullage persistant », c’est à dire la nécessité de laisser les drains plus longtemps que prévu, soit en raison d’une fuite d’air, soit parce que le poumon restant a du mal occuper tout l’espace de la cavité thoracique.
Une complication infectieuse (pneumopathie, pleurésie, abcès) est également possible et en général facilement contrôlée par les traitements médicaux (antibiotiques).

  • Après une pneumonectomie :

Le drainage de la cavité de pneumonectomie ne dépasse pas en règle générale 48h. L’adaptation respiratoire et le sevrage en oxygène peut prendre quelques jours. si nécessaire, une orientation vers un centre de réhabilitation respiratoire sera envisagé en post-opératoire immédiat.
Dans de rares cas (5%) peut survenir une infection de la cavité résiduelle qui nécessite alors une ré intervention et un traitement prolongé.

  • Dans tous les cas :

Des événements rares peuvent survenir. Ils ne sont signalés qu’à titre d’information :

  • Hémorragie post-opératoire nécessitant une ré intervention précoce
  • Modification de la voix dans le cas de certaines tumeurs situées à proximité des nerfs de la voix (nerf récurrent)
  • Infection respiratoire ou d’autre origine
  • Troubles du rythme cardiaque transitoire : un traitement médicamenteux préventif vous sera donné pendant l’hospitalisation en fonction de vos facteurs de risque.
  • Complications thrombo-emboliques : phlébite, embolie pulmonaire… Elles sont favorisées par les pathologies cancéreuses et la position allongée prolongée. Un traitement anticoagulant préventif vous sera administré et il vous sera recommandé de vous mobiliser précocement pour éviter la survenue de ces complications.
  • Enfin, certains états favorisent la survenue de complications : surcharge pondérale, tabagisme, consommation excessive d’alcool, diabète, immunodépression (post chimiothérapie)…

Cependant, dans la majorité des cas, les suites opératoires sont simples et la durée d’hospitalisation moyenne est de 5 jours après thoracoscopie et de 7 jours après thoracotomie. La durée moyenne d’arrêt de travail est d’environ 1 mois. Vous pouvez reprendre une activité physique totalement normale dans les 3 mois qui suivent l’intervention.

Informations

Information sur la base nationale de données EPITHOR

Nous vous informons que vos données cliniques seront anonymisées et transmises au registre EPITHOR de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire, registre qui collige toutes les interventions de chirurgie thoracique pratiquées en France.

 

Information sur l’utilisation de vos données cliniques à des fins de recherche

Dans la perspective de réaliser ultérieurement des recherches portant sur les techniques chirurgicales, certaines données personnelles et médicales contenues dans votre dossier (telles que âge, principaux antécédents médicaux, examen clinique, durée d’intervention, résultats d’examens complémentaires, techniques utilisées et leurs résultats…) pourront être collectées dans un fichier informatique et analysées à des fins de recherche.

Ces données demeurent strictement confidentielles et ne peuvent être consultées que par les médecins qui vous suivent. Ces données seront rendues anonymes (elles seront identifiées par un numéro de code et/ou vos initiales), et aucune donnée ne permettra votre identification dans des rapports ou publications scientifiques dont cette recherche ferait l’objet.

Conformément aux dispositions de la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (Loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée par la loi du 6 août 2004), vous disposez d’un droit d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel, ainsi que d’un droit d’accès à ces données et de rectification. Ces droits s’exercent auprès du médecin qui vous suit à l’IMM ou, à défaut, auprès du Dr Dominique Gossot, responsable du département Thoracique et de la confidentialité du traitement informatique de ces données.

Département Thoracique, IMM
D. Gossot, E. Brian, R. Caliandro, P. Girard, M. Grigoriou, A. Seguin-Givelet et JB. Stern, T. Vieira

 

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Définitions

 

  • Lobectomie : c’est l’ablation d’un lobe du poumon (Voir la Fiche dinformation Exérèse pulmonaire majeure) pour une lésion bénigne, une malformation ou une lésion maligne.
  • Segmentectomie : c’est l’ablation d’un segment d’un lobe du poumon  pour une lésion bénigne, une malformation ou une lésion maligne.
  • Lobectomie ou segmentectomie par thoracotomie :   
    C’est une lobectomie ou une segmentectomie faite par une ouverture du thorax, par une incision plus ou moins large selon les cas, appelée thoracotomie (Voir la Fiche dinformation Exérèses pulmonaires majeures)
  • Lobectomie ou segmentectomie par thoracoscopie : C’est une lobectomie ou une segmentectomie faite sans ouverture du thorax, par des incisions minimales (trocarts) par lesquelles sont introduits une caméra et des instruments. (Voir la Fiche dinformation Thoracoscopie). L’intervention peut-être ou non assistée par un robot.
  • Lobectomie ou segmentectomie vidéo-assistée : C’est une lobectomie ou une segmentectomie faite en combinant des incisions de trocarts et une thoracotomie de petite taille (Voir la Fiche dinformation Exérèses pulmonaires majeures).

 

Pourquoi faire ces interventions par thoracoscopie ?

Dans la majorité des cas et pour des raisons techniques, la thoracotomie reste le moyen habituel de réaliser une lobectomie ou une segmentectomie pulmonaire. Toutefois, lorsque les conditions le permettent, il peut être préférable de faire l’intervention sans ouverture du thorax :

  • pour réduire les douleurs postopératoires et les risques de séquelles
  • pour simplifier les suites opératoires et diminuer la durée de séjour à l’hôpital.

C’est en effet l’incision thoracique (thoracotomie) qui est le principal facteur de douleur postopératoire parce qu’elle nécessite de sectionner des muscles, d’écarter les côtes et d’étirer les nerfs intercostaux.  La technique par  thoracoscopie exclusive ne comporte qu’une incision minimale, faite en fin d’intervention pour extraire la pièce opératoire. Les séquelles esthétiques et douloureuses sont ainsi réduites au minimum.

 

Les lobectomies et segmentectomies par thoracoscopie sont-elles douloureuses ?

Même si les douleurs sont moins importantes qu’après thoracotomie, le fait d’introduire des instruments entre les côtes est une source de gêne et de douleur postopératoire (Voir la Fiche dinformation Thoracoscopie). Mais ces douleurs sont en général facilement calmées, durent peu longtemps et ne donnent qu’exceptionnellement des séquelles.

 

A qui sadressent les lobectomies et segmentectomies par thoracoscopie ?

Nodule du poumon gauche (en vert) et reconstruction en 3 dimensions des bronches et des vaisseaux du poumon avant une segmentectomie par thoracoscopie

La technique s’applique :

  • à certaines lésions bénignes du poumon, sous réserve qu’elles ne soient pas trop volumineuses et que les examens préopératoires ne fassent pas présager de difficultés techniques (inflammation, séquelles de pleurésie, calcifications ganglionnaires etc…)
  • aux tumeurs malignes de petite taille, pour lesquelles les examens pré-opératoires (Scanner, Scintigraphie au 18-FDG…) ne montrent aucune extension à un organe de voisinage et aucune extension aux ganglions. Ces tumeurs sont dites de stade I. Il s’agit d’une indication validée par les “recommandations scientifiques”. Depuis 2013, l’intervention par thoracoscopie est recommandée pour les tumeurs de stade précoce (recommandation de l’American College of Chest Physicians – ACCP). Pour d’autres stades, la technique n’est pas validée à ce jour et l’intervention reste faite par thoracotomie.

 

Les lobectomies et segmentectomies par thoracoscopie sont-elles toujours réalisables ?

Certaines difficultés inattendues et non détectables sur les examens préopératoires peuvent conduire à “convertir” l’intervention en thoracotomie classique (environ 5% des cas).

 

Les lobectomies et segmentectomies par thoracoscopie sont-elles des techniques validées et recommandées ?

Depuis 2013, ces techniques sont validées et recommandées pour les cancers de stade précoce (stade I) par l’American College of Chest Physicians (ACCP). Elles ne sont pas actuellement recommandées pour les cancers de stade avancé.

 

Complications

Une lobectomie pulmonaire par thoracoscopie est une intervention importante qui est exactement identique à une lobectomie par thoracotomie, en dehors des avantages fonctionnels et esthétiques et de la réduction de la douleur et de la durée d’hospitalisation. Mais des événements indésirables peuvent survenir dans la période postopératoire et sont identiques à toute autre chirurgie d’exérèse pulmonaire (Voir la Fiche dinformation Exérèse pulmonaire majeure et la Fiche dinformation Thoracoscopie).

Le département Thoracique de l’IMM et la chirurgie mini-invasive

Le département Thoracique de l’IMM est impliqué depuis 15 ans dans le développement de la chirurgie par thoracoscopie, ce qui se traduit par:

  • Une expérience de 850 patients (au 1er janvier 2016) opérés par thoracoscopie pour une lobectomie ou une segmentectomie pulmonaire
  • L’utilisation au bloc opératoire d’un équipement de haut niveau: caméra Haute Définition, instrumentation spécifique développée à l’IMM, chirurgie robotique…
  • L’accueil et l’enseignement de chirurgiens visiteurs français et étrangers
  • De nombreuses publications internationales et la rédaction d’un atlas technique
  • La direction d’un cours avancé de chirurgie par thoracoscopie qui a lieu une fois par an à l’IRCAD
  • La participation du département à des groupes de travail internationaux:
Vidéo
(exemple de segmentectomie par thoracoscopie):

 

Références du département Thoracique de lIMM

Less is more: a shift in the surgical approach to non-small-cell lung carcinoma.
C. Cao, T. D’Amico, T. Demy, J. Dunning, D. Gossot. et al.
Lancet Oncology 2016

Segmentectomies anatomiques réglées par thoracoscopie
D. Gossot et A. Seguin-Givelet
EMC – 2015

Major intraoperative complications during video-assisted thoracoscopic anatomical lung resections: an intention-to-treat analysis
Decaluwe H, Petersen RH, Hansen H, Piwkowski C, Augustin F, Brunelli A, Schmid T, Papagiannopoulos K, Moons J, Gossot D
Eur J Cardiothor Surg 2015; 48:588-598

Totally thoracoscopic left upper lobe tri-segmentectomy
Gossot D
Ann Cardiothorac Surg 2014;3:197-201

Totally thoracoscopic major pulmonary resections: an analysis of perioperative complications
Fournel L, Zaimi R, Grigoroiu M, Stern JB, Gossot D.
Ann Thorac Surg 2014; 97:419-424

Totally thoracoscopic pulmonary anatomic segmentectomies: technical considerations.
Gossot D, Zaimi R, Fournel L, Grigoroiu M, Brian E, Neveu C
Journal of thoracic disease 2013;5(Suppl 3):S200-6.

Lobectomy for early-stage lung carcinoma: a cost analysis of full thoracoscopy versus posterolateral thoracotomy.
Ramos R, Masuet C, Gossot D.
Surgical endoscopy 2012;26:431-7

Mediastinal lymph node dissection in early-stage non-small cell lung cancer:
totally thoracoscopic vs thoracotomy.
Ramos R, Girard P, Masuet C, Validire P, Gossot D.
Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:1342-8.

Totally thoracoscopic basilar segmentectomy
Gossot D
Semin Thorac Cardiovasc Surg 2011; 23:67-72

A totally thoracoscopic approach for pulmonary anatomic segmentectomies.
Gossot D, Ramos R, Brian E, Raynaud C, Girard P, Strauss CInteract Cardiovasc Thorac Surg 2011;12:529-32.

Atlas of endoscopic major pulmonary resections
Gossot D
Paris: Springer-Verlag 2010

Informations

Information sur l’utilisation de vos données cliniques à des fins de recherche

Dans la perspective de réaliser ultérieurement des recherches portant sur les techniques chirurgicales, certaines données personnelles et médicales contenues dans votre dossier (telles que âge, principaux antécédents médicaux, examen clinique, durée d’intervention, résultats d’examens complémentaires, techniques utilisées et leurs résultats…) pourront être collectées dans un fichier informatique et analysées à des fins de recherche.

Ces données demeurent strictement confidentielles et ne peuvent être consultées que par les médecins qui vous suivent. Ces données seront rendues anonymes (elles seront identifiées par un numéro de code et/ou vos initiales), et aucune donnée ne permettra votre identification dans des rapports ou publications scientifiques dont cette recherche ferait l’objet.

Conformément aux dispositions de la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (Loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée par la loi du 6 août 2004), vous disposez d’un droit d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel, ainsi que d’un droit d’accès à ces données et de rectification. Ces droits s’exercent auprès du médecin qui vous suit à l’IMM ou, à défaut, auprès du Dr Dominique Gossot, responsable du département Thoracique et de la confidentialité du traitement informatique de ces données.

Information sur la base nationale de données EPITHOR

Nous vous informons que vos données cliniques seront anonymisées et  transmises au registre EPITHOR de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire, registre qui collige toutes les interventions de chirurgie thoracique pratiquées en France.

Département Thoracique, IMM
D. Gossot, E. Brian, R. Caliandro, P. Girard, M. Grigoroiu, Dr A. Seguin-Givelet, JB. Stern

 

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Le but de cette fiche nest pas dinformer sur les maladies qui nécessitent une thymectomie mais dexpliquer les principes et les modalités de lintervention. Les renseignements sur les thymomes et tumeurs épithéliales du thymus peuvent être trouvés sur la fiche d’information « Tumeurs Epithéliales du Thymus et Thymomes »

 

Le thymus

Le thymus est situé dans une région anatomique appelé le “Médiastin antérieur”, derrière le sternum, entre les deux poumons. Il a grossièrement la forme d’un papillon.

Le thymus est surtout développé chez l’enfant chez qui il joue un rôle important dans la mise en place des défenses immunitaires.  Sa taille diminue progressivement avec l’âge.

 

Indications de lablation du thymus

Il peut être nécessaire d’enlever le thymus dans 2 cas :

  • pour aider au traitement de certaines myasthénies
  • pour enlever une tumeur développée dans le thymus. Cette tumeur est le plus souvent un tumeur épithéliale thymique (voir Fiche d’information Tumeur épithéliale du thymus et Thymomes), parfois une tumeur germinale (tératome par exemple).

 

But de lintervention

  • Myasthénie : le but est l’ablation complète du thymus et du tissu graisseux attenant.
  • Thymomes : le but est l’ablation complète du thymus, du tissu graisseux attenant, et parfois des organes de voisinage en cas d’envahissement (plèvre, fragment de poumon …).
  • Tumeurs bénignes rares du thymus : l’ablation de la tumeur est suffisante.

 

Anesthésie

L’intervention est faite sous anesthésie générale. Même en l’absence de myasthénie, il est le plus souvent effectué un bilan visant à ne pas méconnaître cette pathologie.(Electromyogramme, recherche d’Anticorps anti-Récepteurs à l’Acétylcholine). Ces données sont importantes pour la gestion de l’anesthésie et du post-opératoire.

 

Intervention

Il existe de nombreuses techniques permettant d’enlever le thymus :

  •  en ouvrant le thorax (thoracotomie ou sternotomie)
  •  en ouvrant le cou seulement (cervicotomie)
  •  par thoracoscopie unilatérale (Thorax fermé)
  •  par thoracoscopie bilatérale (Thorax fermé)
  •  par thoracoscopie bilatérale associée à une cervicotomie

 

Les indications de ces techniques dépendent :

  •  de la présence ou non d’une tumeur du thymus
  •  de la taille de cette tumeur
  •  de la nécessité ou non de faire une exérèse complète du thymus
  •  de l’expérience et des habitudes de l’équipe concernée.

Nous ne détaillons ici que les techniques pratiquées par le département Thoracique de l’IMM, ce qui ne signifie pas que les autres techniques n’ont pas également leur intérêt.

Schématiquement :

  • Tumeur du thymus de grande taille et/ou ayant un aspect mal limité : Intervention à thorax ouvert par sternotomie ou thoracotomie.
  • Tumeur de petite taille bien limitée : Thoracoscopie uni ou bilatérale avec ou sans assistance par un robot
  • Myasthénie sans tumeur ou avec tumeur de petite taille : Thoracoscopie uni ou bilatérale avec ou sans assistance par un robot

 

 

 

Précision sur les techniques à thorax fermé

  • Thoracoscopie unilatérale ou bilatérale: la décision est prise sur les données du scanner pré-opératoire, sur des éléments anatomiques (corpulence, taille du thorax) et sur l’aspect du thymus ou de la tumeur thymique.
  • Robot: Par rapport à une thoracoscopie, l’utilisation d’un robot apporte un bénéfice technique pour l’équipe chirurgicale mais n’a pas d’incidence sur les cicatrices et les suites opératoires.

 

Hospitalisation et sortie

Quelle que soit la voie d’abord (Sternotomie  ou Thoracoscoscopie), 1 ou 2 drains pleuraux sont laissés en place pendant 1 à 3 jours.

La durée d’hospitalisation est de 2 à 8 jours selon la technique utilisée.

La durée de convalescence dépend également de la technique utilisée. Elle varie de 15 à 30 jours.

 

Incidents possibles

  • En cas d’insuffisance respiratoire liée à la myasthénie, celle-ci peut être transitoirement aggravée et nécessiter une hospitalisation en réanimation.
  • En cas de tumeur envahissant le nerf phrénique (nerf du diaphragme), il est parfois nécessaire de sectionner ce nerf.
  • Après sternotomie, les suites sont le plus souvent simples. Dans quelques rares cas, une infection du sternum peut survenir, surtout en cas de déficit immunitaire associé à un thymome. Cette infection peut nécessiter des soins prolongés.
  • Après thoracoscopie :  voir la Fiche dInformation Thoracoscopie

 

Références

Bilateral video-assisted thoracoscopic thymectomy has a surgical extent similar to that of transsternal extended thymectomy with more favorable early surgical outcomes for myasthenia gravis patients.
Lee CY, Kim DJ, Lee JG, Park IK, Bae MK, Chung KY
Surg Endosc 2010;25:849-54.

Minimally invasive thymectomy: the Mayo Clinic experience.
Rose PG, Roden AC, Cool FM, Allen MS, Cassini SD, Nichols FC, Shen KR, Wille DA, Blackmon SH
Ann Cardiothorc Surg 2015; 4:519-526

Minimally invasive versus open thymectomy for thymic malignancies: systematic review and meta-analysis
AD Friedant, EA. Hadorf, S Su, WJ. Scott
J Thorac Oncol 2016; 11:30-38

 

Vidéo

Une intervention (résumée) de thymectomie par thoracoscopie pour thymome est disponible sur le site internet de l’IMM.

Informations

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L’assistance robotique est utilisée en chirurgie depuis les années 1990 et s’est développée très rapidement après 2005. Plusieurs types de robot ont été développés mais le seul robot chirurgical ayant l’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) est le robot DaVinci® de la société Intuitive Surgical©. Le terme de robot est en fait inapproprié car il ne réalise pas une tâche programmée. Il est préférable de parler de télémanipulation (la machine reproduit les gestes du chirurgien qui sont transmis à distance).

Le robot DaVinci® comprend :

  • une console de commandes où travaille le chirurgien
  • des bras mécaniques qui portent les instruments chirurgicaux

Ces deux éléments peuvent être reliés par des câbles ou par une connexion sans fil et ils peuvent donc être séparés dans l’espace. En pratique, la console et les bras mécaniques sont situés dans la même salle opératoire. Le chirurgien reste donc près de son patient, même s’il n’est plus à son contact direct.

 

Principes

La console accueille le chirurgien qui est installé de façon ergonomique. Par un binoculaire, il regarde sur la console l’image en 3 dimensions du champ opératoire retransmise par une camera installée sur l’un des bras mécaniques.

 

 

Les mouvements des mains du chirurgien sont recueillis par un ordinateur et retransmis aux instruments chirurgicaux soutenus par les bras mécaniques en contact avec le patient. Il n’y a aucun délai de transmission entre les gestes et la réalisation des mouvements dans le champ opératoire.

A l’aide des pédales, le chirurgien contrôle la position de la caméra et l’électrocoagulation mono ou bipolaire.

Les bras mécaniques sont reliés à leur base à une colonne centrale et accueillent à leur extrémité les instruments chirurgicaux et/ou la caméra. Ces bras peuvent être en nombre de 3 ou 4 et ont 3 articulations chacun.

 

Les instruments chirurgicaux sont identiques aux instruments classiques (pinces, ciseaux etc) mais sont pourvus d’une articulation à 7 degrés de liberté (ils peuvent tourner à 360º) ce qui permet plus de mouvements que la main humaine.

Technique opératoire

  • La cavité thoracique est d’abord insufflée par du dioxyde de carbone.
  • Des tubes appelés trocarts sont mis en place à travers la peau et la paroi thoracique, sous contrôle de la caméra. Leur nombre varie de 3 à 4, selon le type de robot utilisé et selon l’intervention prévue.
  • Le robot est avancé stérilement jusqu’au patient et les bras du robot sont arrimés aux trocarts. Ceux-ci permettent l’introduction de l’optique reliée à la caméra et des instruments opérateurs. Tous ces éléments sont directement maitrisés par l’opérateur à la console du robot. Un chirurgien assistant assure le changement d’instruments.
  • Une fois l’intervention terminée, les bras du robot sont désarrimés, les trocarts sont retirés sous contrôle de la caméra. La pièce opératoire est extraite dans un sac étanche qui nécessite une incision d’environ 3 cm. Un drain est laissé en place par un des orifices de trocarts. Les orifices cutanés sont alors fermés par des fils résorbables, et recouverts par une colle biologique.

 

Le Robot en chirurgie thoracique

La chirurgie assistée par robot permet au chirurgien de réaliser des interventions chirurgicales par plusieurs incisions de 8-12 mm (à thorax fermé) de façon similaire à la chirurgie thoracoscopique.

Cependant, le robot a des avantages:

  • le chirurgien est assis
  • la position du corps est ergonomique
  • le front et les avants bras reposent sur un support
  • la vision du champ opératoire est en 3 dimensions
  • la vision par une binoculaire offre une sensation immersive au chirurgien (en thoracoscopie il regarde vers un écran)
  • l’image est agrandie (x15)
  • le regard du chirurgien est aligné à ses mains et aux instruments ce qui permet une parfaite coordination main-yeux du chirurgien (en thoracoscopie il y a toujours un angle plus ou moins grand (0-180º) entre la direction de la vue et la direction des instruments et donc des mains du chirurgien)
  • les instruments sont articulés
  • le robot dispose d’un filtre qui annule le tremblement naturel des mains du chirurgien
  • les mouvements peuvent être démultiplié par 10 (1 cm égal un mouvement de 1 mm) ce qui permet de réaliser des dissections plus fines et plus précises

Les bénéfices pour le patient sont les mêmes que ceux de la thoracoscopie (en comparaison à la chirurgie classique, à thorax ouvert) :

  • pas de section musculaire
  • pas d’écartement des côtes
  • cicatrices beaucoup plus petites (1 à 3 cm)
  • moins de douleurs postopératoires
  • récupération plus rapide en postopératoire immédiat
  • hospitalisation plus courte
  • retour plus rapide aux activités habituelles

Le robot chirurgical est un outil au service du chirurgien mais ne le remplace pas. Il constitue une main plus agile et plus précise, mais c’est toujours la compétence et l’expertise du chirurgien qui compte.

Inconvénients de la chirurgie robotique en chirurgie thoracique

  • La chirurgie thoracique majeure, comme l’exérèse de tumeurs pulmonaires ou médiastinales, comporte des risques. La chirurgie robotique n’échappe pas à cette règle et les complications peuvent être les mêmes que celles décrites dans nos autre fiches d’information (voir fiche d’information “Lobectomies par thoracoscopies“).
  • Les patients qui ne sont pas candidats à une chirurgie thoracoscopique, ne sont pas non plus candidats à une chirurgie robotique.
  • La chirurgie robotique nécessite un apprentissage spécifique.
  • Le risque des saignements majeurs qui peuvent survenir pendant l’intervention est lui aussi augmenté en raison du fait que le chirurgien n’est pas “au pied du patient“ et ne peux donc pas réagir aussi rapidement que dans les techniques chirurgicales traditionnelles. Néanmoins, le robot peut être arrêté en cas d’urgence et le chirurgien assistant sur le champ opératoire est déjà prêt à intervenir par une chirurgie classique.
  • Les interventions à l’aide du robot chirurgical sont beaucoup plus onéreuses que la thoracoscopie ou la chirurgie classique.

 

Types d’interventions chirurgicales thoraciques pratiquées avec une assistance robotique à l’Institut Mutualiste Montsouris

  • Les résections pulmonaires dans le traitement du cancer du poumon de stade précoce:
  •  segmentectomies
  • lobectomies
    Dans les deux cas, les ganglions médiastinaux sont prélevés pour déterminer le stade du cancer.
  •  La résection des tumeurs du médiastin postérieur (neurinomes) ou du médiastin antérieur (thymomes).
  • La résection des thymus hyperplasiques chez les patients atteints de myasthénie.
  • Différentes maladies bénignes, par exemple les kystes bronchogéniques

Informations

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Qu’est-ce qu’une thoracoscopie ?

Cicatrices de thoracoscopie

vue schématique

Une intervention par thoracoscopie consiste à remplacer une longue cicatrice et ses conséquences (sections musculaires, écartement des côtes…) par des orifices dont la taille est comprise selon les interventions entre 3 et 12 mm, et dont le nombre est compris entre 1 et 5 selon les nécessités et la complexité de l’intervention. Ces orifices cutanés correspondent à l’introduction dans la cavité pleurale d’un endoscope (ou optique) relié à une caméra et aux instruments nécessaires à l’intervention.
Pour certaines interventions majeures, une incision de quelques cm doit parfois être associée.

 

Qu’est-ce qu’une thoracoscopie assistée par robot ?

Dans certains cas, le chirurgien peut réaliser une thoracoscopie assistée par robot. Cela ne signifie pas que l’intervention est faite par un robot, mais que les instruments sont manipulés à distance par le chirurgien. Le robot peut apporter parfois une précision supplémentaire pour certains temps de l’opération. Les cicatrices sont les mêmes que celle d’une thoracoscopie “standard“.

 

Peut-on réaliser toutes les interventions par cette technique ?

Presque toutes les interventions, qu’elles soient mineures ou majeures, peuvent être réalisées par thoracoscopie, sous réserve de la formation adaptée de l’équipe chirurgicale, de l’équipement approprié du bloc opératoire et du respect des règles de sécurité.
La thoracoscopie est utilisée couramment dans les cas suivants :

  • Diagnostic et traitement des pleurésies
  • Biopsie ou ablation de certaines tumeurs de la plèvre
  • Ablation de certains nodules du poumon
  • Biopsie du poumon
  • Traitement du pneumothorax
  • Biopsie de ganglions du médiastin
  • Ablation de certaines tumeurs du médiastin et du thymus
  • Résections pulmonaires majeures (lobectomies et segmentectomies pulmonaires)

 

Une intervention par thoracoscopie est-elle toujours possible ?

Pour de nombreuses maladies non tumorales, les interventions sont presque systématiquement faites par thoracoscopie. Cependant, certaines circonstances (adhérences pleurales, séquelles de maladies pulmonaires, anomalies anatomiques, difficultés techniques, complications imprévues…) peuvent nécessiter de transformer l’intervention en chirurgie conventionnelle avec ouverture thoracique. Cette éventualité est rare (environ 5% des cas).
Dans de nombreux cas, il est cependant nécessaire d’avoir recours à une intervention conventionnelle faite avec une ouverture thoracique (thoracotomie), pour des raisons techniques et des raisons de sécurité.

 

 

Anesthésie

Sauf exception, l’intervention se déroule sous anesthésie générale.
Sauf nécessité de compléter le bilan par d’autres examens, vous êtes hospitalisé(e) la veille de l’intervention.
Vous devez voir l’anesthésiste en consultation pré-opératoire, comme pour toute intervention chirurgicale sous anesthésie générale.
Si vous êtes fumeur, même occasionnellement, il est fortement conseillé d’arrêter de fumer. L’idéal est d’arrêter le tabac plusieurs semaines avant l’intervention. En pratique, un arrêt d’au moins 15 jours est indispensable pour minimiser les risques de surinfection bronchique qui peuvent prolonger votre hospitalisation et nécessiter des traitements particuliers.

 

Suites opératoires

Drain pleural

En fin d’intervention, un à deux drains pleuraux (tubes de 10 mm de diamètre sortant de la cavité pleurale, et reliés à une valise stérile) sont mis en place. Ils servent à aspirer l’air et les sécrétions pleurales postopératoires. Selon le type d’intervention, les drains sont gardés pendant 1 à 5 jours, parfois plus dans certaines circonstances. Sauf cas particulier, vous pouvez quitter l’hôpital le lendemain de l’ablation du dernier drain.
Vous pouvez mener une vie normale dès votre sortie de l’hôpital. Il est cependant recommandé de limiter les efforts physiques et les voyages pendant les 15 premiers jours. Les voyages en avions sont autorisés 15 jours après la sortie de l’hôpital sous réserve que votre radiographie pulmonaire ait été contrôlée par le chirurgien ou le pneumologue.

 

Complications

Exemple de cicatrices après thoracoscopie

Le fait que l’intervention soit réalisée par thoracoscopie ne doit pas occulter le fait qu’il s’agit d’une chirurgie du thorax avec ses possibles complications et celles de l’anesthésie générale.
Par rapport à une chirurgie thoracique conventionnelle, une intervention par thoracoscopie comporte les avantages suivants :

  • séquelles esthétiques mineures
  • absence de séquelle musculaire à long terme
  • récupération plus rapide et hospitalisation plus courte

Toutefois, pendant les premiers jours, voire les premières semaines, vous pourrez présenter des symptômes suivants :

  • Douleurs au niveau de la paroi thoracique. Une partie de ces douleurs est liée aux drains thoraciques. Vous recevrez un traitement adapté à votre cas (médicaments par voie orale, analgésie péridurale postopératoire, bloc paravertébral ou analgésie autocontrôlée…). L’anesthésiste vous en informera au cours de la consultation d’anesthésie.
  • Sensation de difficulté respiratoire, d’oppression thoracique,
  • Sensation d’hypoesthésie cutanée (diminution de la sensibilité de la peau) au niveau de la paroi thoracique.

Ces signes, s’ils existent, régresseront progressivement en 1 à 3 mois selon l’importance de votre intervention. Une fiche d’information sur les suites opératoires et sur le traitement de la douleur vous sera remise à votre sortie de l’hôpital.

 

Sortie de l’Hôpital

Vous sortirez de l’Hôpital avec un arrêt de travail d’une durée variable selon le type d’intervention et les exigences de votre profession, et parfois avec une ordonnance de kinésithérapie respiratoire, pour accélérer la récupération de votre fonction respiratoire. Les fils sont enlevés entre le 7ème et le 10ème jour post-opératoire par une infirmière ou votre médecin traitant. Sauf avis contraire, vous serez revu en consultation par le chirurgien et/ou le pneumologue au premier mois postopératoire.

Informations

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Qu’est ce qu’une médiastinoscopie ?

La médiastinoscopie est l’exploration du médiastin par l’intermédiaire d’un endoscope appelé Vidéo-Médiastinoscope.
Le médiastin est une région anatomique située dans la partie médiane du thorax, entre les deux poumons. Cette région comprend le cœur, de nombreux vaisseaux, des organes vitaux comme la trachée ou l’œsophage, et des ganglions lymphatiques.

 

But de la médiastinoscopie

Son but principal est de prélever des ganglions qui ont été vus sur le scanner ou sur la scintigraphie au 18-FDG (Pet-Scan).  Ces ganglions peuvent être isolés, ou accompagner une maladie infectieuse ou tumorale. Prélever ces ganglions, qui sont ensuite analysés en anatomo-pathologie, permet, selon les cas, d’établir un diagnostic ou de faire le bilan d’extension d’une tumeur.

Dans le cas des tumeurs bronchiques, la médiastinoscopie est parfois une intervention préalable indispensable pour orienter la stratégie thérapeutique.

Actuellement, ses indications tendent à se limiter aux ganglions qui ne sont pas accessibles à d’autres techniques réalisables en ambulatoire : biopsies transbronchiques par fibroscopie et Echo-endoscopie transbronchique (EBUS)

Représentation schématique de la trachée et des ganglions
Représentation schématique de la trachée et des ganglions

 

Thor_gg_med
Fixation anormale d’un ganglion du médiastin sur un Pet-Scanner.

 

 

 

 

 

 

 

 

Anesthésie

Vidéo-Médiastinoscope
Vidéo-Médiastinoscope

Sauf nécessité de compléter le bilan par d’autres examens, vous êtes hospitalisé(e) la veille de l’intervention. Vous devez voir l’anesthésiste en consultation préopératoire, comme pour toute intervention chirurgicale sous anesthésie générale.

 

 

 

Intervention

 

Thoracique - fiche mediastinoscopie 4
Prélèvement d’un ganglion au cours d’une médiastinoscopie

Elle consiste à introduire un endoscope appelé médiastinoscope par une courte incision, d’environ 3 cm, faite au niveau du cou, au dessus du sternum. A travers cet endoscope sont introduits des instruments qui permettent de faire les prélèvements.
En fin d’intervention, un drain de petit calibre est parfois laissé en place quelques heures. L’incision cutanée est en général fermée par un fil résorbable ou de la colle biologique. Il est donc très rare que des soins infirmiers soient nécessaires après la sortie.

 

Hospitalisation et sortie

Cicatrice
Cicatrice

 

 

Sauf cas particulier, la sortie a lieu le lendemain de l’intervention, parfois le jour même. Vous pouvez reprendre une activité normale dans les jours suivants.
Le compte-rendu de l’examen des ganglions prélevés (dit compte-rendu anatomo-pathologique) est adressé à votre pneumologue ou à votre médecin traitant.

 

Incidents possibles

La médiastinoscopie n’est pas un simple examen, mais une intervention chirurgicale sous anesthésie générale. Outre les complications rares, mais possibles, de l’anesthésie générale, les incidents qui peuvent survenir au cours d’une médiastinoscopie sont essentiellement d’ordre hémorragique. Une hémorragie peut nécessiter une ouverture (thoracotomie ou sternotomie). Cette éventualité est très rare. Dans la grande majorité des cas, la médiastinoscopie est une intervention bénigne.

Informations

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Préparation à l’intervention sur la Thyroïde

Dans la majorité des cas, aucun traitement et aucune préparation n’est nécessaire. Dans certaines maladies (hyperthyroïdies), un traitement par antithyroïdiens de synthèse et par bêtabloquants peut vous être prescrit avant l’intervention.

Hospitalisation

Vous serez hospitalisé la veille de l’intervention. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Sauf cas particulier, la durée d’hospitalisation est de 2 à 3 jours.

Intervention

RTEmagicC_schema_thyroide_jpgEn fonction de votre maladie, l’intervention sera :

  • Une résection simple du nodule en respectant le reste de la glande thyroïde. La durée d’hospitalisation est alors très courte.
  • L’ablation d’un lobe de la thyroïde, appelée lobectomie ou lobo-isthmectomie (cas le plus fréquent).
  • Une thyroïdectomie dite « sub-totale », qui consiste à ne laisser en place qu’un fragment de glande thyroïdienne de chaque côté.
  • Une thyroïdectomie totale, où tout le tissu thyroïdien est enlevé. Cette éventualité ne concerne que certains cancers thyroïdiens et certains goitres multinodulaires. Un traitement substitutif par hormones thyroïdiennes est alors nécessaire. Il est débuté lors de l’hospitalisation et sera équilibré par la suite par votre médecin traitant ou votre endocrinologue.
  • Une thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire. Cette éventualité est plus rare et ne concerne que certains cancers thyroïdiens. L’incision cervicale est alors plus importante et l’hospitalisation plus longue.

Ces différentes possibilités seront évoquées lors de la consultation de chirurgie.

Il est important que vous sachiez que lorsque vous êtes opéré(e) d’un nodule unique de la thyroïde, un examen au microscope, dit « examen extemporané », est effectué pendant l’intervention. Cet examen consiste à vérifier la nature exacte du nodule enlevé. En fonction du résultat, une intervention plus importante que celle prévue initialement peut être nécessaire.

Dans certains cas rares, il arrive que l’examen extemporané ne puisse conclure formellement sur la nature du nodule enlevé. Les résultats sont alors rendus 2 à 4 jours après l’intervention, après des analyses plus poussées. Si une ré intervention est nécessaire, elle est faite secondairement, soit précocement (au 4ème ou 5ème jour post-opératoire) soit plus tardivement (2 à 3 mois après votre sortie de l’hôpital).

Cicatrice

La cicatrice (cervicotomie) est horizontale à la base du cou. Elle mesure de 4 à 8 cm de longueur selon le type d’intervention. Lorsque cela est possible, elle est faite dans un pli. La cicatrice est fermée avec de la colle biologique ou des agrafes. Chez certains patients, la cicatrice devient presque invisible après le 3ème mois. Chez d’autres, elle est plus marquée. Ceci est fonction du mode de cicatrisation propre à chaque patient. Les patients à peau mate ou noire, sont plus exposés à une cicatrice dite « chéloïde », c’est à dire « en relief ». Dans ces cas, un traitement spécifique pourra éventuellement être indiqué.

Anesthésie

L’intervention est toujours faite sous anesthésie générale.

Douleur postopératoire

Les interventions sur la thyroïde sont peu douloureuses. Vous pouvez cependant ressentir en postopératoire :

  • des douleurs dans le cou, surtout si vous êtes sujets à l’arthrose cervicale. Ceci est dû à la position sur la table d’opération.
  • une douleur dans la gorge et une difficulté à avaler pendant les premiers jours. Vous pourrez cependant vous alimenter dès le lendemain de l’intervention.

Soins postopératoires

  • RTEmagicC_interventions_sur_la_thyroide_jpgLe plus souvent, 1 ou 2 drains sont laissés en place pendant 1 à 3 jours. Leur ablation est indolore.
  • Il n’y a aucun soin particulier à faire sur la cicatrice. Il est recommandé de ne pas l’exposer au soleil pendant 3 mois.
  • En fonction de votre maladie, un traitement substitutif par hormones thyroïdiennes, peut vous être prescrit le jour de votre sortie. Mais, le plus souvent, vous sortirez sans traitement. Un bilan thyroïdien sera fait 1 à 2 mois après votre sortie. En fonction des résultats de ce bilan, votre endocrinologue jugera si un traitement est nécessaire pendant quelques mois.

Risques opératoires

Comme toute intervention chirurgicale, des complications sont possibles, mais très rares.

– Modification de la voix :

La chirurgie de la thyroïde se fait souvent en contact très étroit avec certains nerfs qui commandent la voix (nerfs récurrents, nerf laryngé supérieur). Certaines maladies de la thyroïde exposent à un risque accru de lésion des nerfs en cours d’intervention, aboutissant à une légère modification de la voix qui peut nécessiter une rééducation post-opératoire. Il ne faut pas confondre cette rare complication avec l’enrouement passager que l’on observe fréquemment au cours des premiers jours et qui est dû à l’irritation par la sonde d’intubation mise en place par l’anesthésiste et par l’acte chirurgical.

– Baisse du taux de calcium dans le sang (hypocalcémie) :

Cette complication très rare ne concerne que les interventions majeures. Elle peut nécessiter une administration de calcium par voie orale ou intraveineuse.

– Hémorragie :

La thyroïde est un organe irrigué par de nombreux vaisseaux sanguins. Une hémorragie post-opératoire est très rare mais possible. Elle ne met jamais en jeu le pronostic vital mais peut dans de très rares cas nécessiter une ré intervention.

Cette liste de complication est donnée à titre d’information. Elle ne doit pas vous faire oublier que la chirurgie de la thyroïde a des suites simples dans la grande majorité des cas et que les patients quittent l’hôpital entre le 2e et le 3e jour post-opératoire.

Informations

Information sur l’utilisation de vos données cliniques à des fins de recherche

Dans la perspective de réaliser ultérieurement des recherches portant sur les techniques chirurgicales, certaines données personnelles et médicales contenues dans votre dossier (telles que âge, principaux antécédents médicaux, examen clinique, durée d’intervention, résultats d’examens complémentaires, techniques utilisées et leurs résultats…) pourront être collectées dans un fichier informatique et analysées à des fins de recherche.

Ces données demeurent strictement confidentielles et ne peuvent être consultées que par les médecins qui vous suivent. Ces données seront rendues anonymes (elles seront identifiées par un numéro de code et/ou vos initiales), et aucune donnée ne permettra votre identification dans des rapports ou publications scientifiques dont cette recherche ferait l’objet.

Conformément aux dispositions de la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (Loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée par la loi du 6 août 2004), vous disposez d’un droit d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel, ainsi que d’un droit d’accès à ces données et de rectification. Ces droits s’exercent auprès du médecin qui vous suit à l’IMM ou, à défaut, auprès du Dr Dominique Gossot, responsable du département Thoracique et de la confidentialité du traitement informatique de ces données.

Information sur la base nationale de données EPITHOR

Nous vous informons que vos données cliniques seront anonymisées et  transmises au registre EPITHOR de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire, registre qui collige toutes les interventions de chirurgie thoracique pratiquées en France.

Département Thoracique, IMM
D. Gossot, E. Brian, R. Caliandro, P. Girard, M. Grigoroiu, Dr A. Seguin-Givelet, JB. Stern

 

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Définitions

 Sous le terme « déformations de la paroi antérieure du thorax » deux types danomalies sont regroupées :

– Le thorax en entonnoir ou « pectus excavatum« 

– Le thorax en carène ou « pectus carinatum« 

1. Le thorax en entonnoir (pectus excavatum)

Il s’agit d’une déformation « en creux » ou « en cuvette », de la paroi antérieure du thorax, dans laquelle le sternum est projeté en arrière par la croissance excessive des cartilages costaux.

C’est une anomalie fréquente (1/300 naissances) qui prédomine dans le sexe masculin.

La classification dite « de Chin » décrit de façon qualitative les différents types de pectus excavatum. Ce type d’anomalie est également décrit par un index de mesure radiologique (scanner ou IRM) : l’index de Haller ou « index de gravité » qui est calculé en divisant le diamètre transversal du thorax par son diamètre antéro-postérieur. La valeur moyenne de l’index est de 2.5.

 

Scanner du thorax permettant de calculer l’index de Haller (Flèche rouge montrant le déplacement du coeur)
Scanner du thorax permettant de calculer l’index de Haller (Flèche rouge montrant le déplacement du cœur)

 

Thoracique - fiche Déformation paroi thoracique 7

 

Pectus excavatum de type I de Chin, de forme symétrique, centrale, à parois abruptes
Pectus excavatum de type I de Chin, de forme symétrique, centrale, à parois abruptes

Pectus excavatum de type II de Chin, de forme symétrique évasée
Pectus excavatum de type II de Chin, de forme symétrique évasée

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Le thorax en carène (pectus carinatum)

Dans ce type de déformation, le sternum est projeté vers l’avant par les cartilages costaux hypertrophiés.

Plus rarement, ces anomalies peuvent s’associer pour donner des formes mixtes associant les différents types de déformation. On décrit également une forme « haute » plus rare ou pectus arcuatum définie par une protrusion manubrio-sternale.

Il peut exister des associations entre ces anomalies et certaines pathologies rachidiennes (scoliose) ou vasculaires (Syndrome de Marfan) qui, bien que rares, devront être recherchées lors du bilan pré-opératoire par un scanner thoracique et une échographie cardiaque.

 

Thorax en carène
Thorax en carène

 

Origine et cause des déformations de la paroi antérieure du thorax

Ces déformations sont dues à un excès de développement des cartilages situés entre les côtes et le sternum. Cette anomalie « primitive » pourra par la suite donner lieu à toutes les variations possibles : excavatum (projection du sternum en arrière), carinatum (projection du sternum en avant),  formes mixtes etc…

Les déformations de la paroi antérieure du thorax forment ainsi un groupe hétérogène mais dont l’origine est unique: l’hypertrophie des cartilages.

Chaque cas est unique et doit être analysé en vue d’apporter la réponse médicale la plus appropriée en fonction des caractéristiques anatomiques ainsi que du retentissement fonctionnel et psychologique de l’anomalie.

 

Traitement non chirurgical

Thoracique - fiche Déformation paroi thoracique 5Les anomalies de la paroi antérieure du thorax sont fréquentes, souvent modérées et de nombreux patients n’en éprouvent pas de gêne. Il n’est pas forcément utile d’envisager une intervention dans ces cas.

Il existe une alternative non invasive au traitement chirurgical : l’utilisation d’une cloche d’aspiration en silicone, appelée « vacuum bell« . Cette méthode a pour but de réduire progressivement la déformation thoracique par application régulière d’une « ventouse ».

Il existe aussi une méthode non invasive dans le traitement de certains pectus carinatum par un système dit de « compression dynamique ». Il s’agit d’une brassière qui exerce une « pression » constante sur la protrusion sternale.

Les bons résultats sont essentiellement obtenus chez les patients jeunes dont le thorax est encore souple. Si ce traitement est choisi, il doit être mis en œuvre lors d’une consultation sous contrôle médical, après achat du dispositif. Un suivi est nécessaire pour juger de l’efficacité du traitement qui est appliqué au long cours (plus de 6 mois) par le patient lui-même.

 

Traitement chirurgical

Certains patients estiment le préjudice esthétique important et en ont un réel retentissement psychologique. Ce préjudice est variable d’une personne à l’autre, et d’un moment de la vie à un autre chez une même personne. En effet, l’image corporelle peut être perçue de manière différente en fonction de l’âge.

En revanche, le retentissement de ces anomalies sur la respiration est exceptionnel. Les difficultés respiratoires, quand elle existent, pourraient être liées à une compression du cœur et une gêne au bon fonctionnement du diaphragme. Elles peuvent entraîner une limitation des activités, surtout pendant un effort.

 

Quelle opération ?

Il existe plusieurs techniques chirurgicales permettant de corriger les anomalies de la paroi antérieure du thorax. Chaque technique a des avantages et des inconvénients.

Les techniques détaillées dans cette fiche dinformation sont celles pratiquées dans le département thoracique de lInstitut Mutualiste Montsouris.

D’autres techniques peuvent avoir leur intérêt, surtout chez l’enfant ou le jeune adolescent Elles sont notamment pratiquées dans les services spécialisés en chirurgie pédiatrique.

 

1. La technique de sternochondroplastie simplifiée

C’est la technique chirurgicale de référence utilisée dans notre département pour le traitement des anomalies de la paroi antérieure du thorax.

Il s’agit d’une technique qui résout le problème de l’hypertrophie des cartilages, cause principale des déformations de la paroi antérieure du thorax. Elle permet donc de traiter tous les problèmes posés par les différentes anomalies sous réserve d’une croissance déjà acquise (pas d’intervention avant la puberté).

L’incision sur la peau est horizontale, dans le sillon sous-mammaire, et mesure en moyenne 10 à 15 cm. La technique utilisée repose sur l’ablation d’une partie des cartilages entre les côtes et le sternum, éventuellement associée à la création d’une « fracture » sternale contrôlée, permettant de retrouver une anatomie normale.
En cas de correction d’un pectus excavatum ou d’une forme mixte, une attelle métallique en titane sera mise en place sous le sternum pour stabiliser la correction de la déformation et pour une durée habituelle de 6 mois.
L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale et dure 3h en moyenne (durée adaptée au type de déformation à traiter). Elle nécessite en moyenne 4 à 6 jours d’hospitalisation.
Les deux petits drains mis en place durant l’intervention sont retirés avant la sortie.

Les avantages de cette technique sont:

  • Une action radicale sur l’origine de la déformation avec la restauration d’une anatomie normale après chirurgie.
  • La capacité de traiter tous les types de déformations de la paroi thoracique quelle que soit la sévérité du cas proposé (pectus excavatum, carinatum, arcuatum et formes mixtes).
  • Risques per-opératoires très faibles.

Les inconvénients:

  • La survenue parfois d’un sérome (c’est à dire d’une « poche » de liquide sous la peau), qui disparait après ponction.
  • Risque minime lié au matériel implanté (déplacements, infection, intolérance exceptionnels).
  • Risque de saignement post-opératoire (une transfusion est exceptionnellement nécessaire).
  • Nécessité d’une deuxième intervention à 6 mois pour retirer le matériel implanté (attelle en titane du pectus excavatum). Cependant cette opération est réalisée en hôpital de jour sous anesthésie locale et est indolore.

La reprise du travail est habituellement autorisée deux semaines après l’intervention.
La reprise progressive d’un sport non violent est autorisée un mois après l’intervention (pas de sport de contact avant l’ablation du matériel).
Il est conseillé de ne pas surélever les bras au-dessus du niveau des épaules pendant un mois après l’intervention pour limiter tout risque de déplacement du matériel.

 

2. La technique dite « de comblement » par prothèse

Cette technique ne corrige que le problème cosmétique et ne s’applique qu’au thorax en entonnoir.
Une prothèse en silicone ferme (différent du silicone des prothèses mammaires) est utilisée. Elle est confectionnée sur mesure et est ensuite placée sous les muscles pectoraux (parfois simplement sous la peau) afin de combler la « cuvette ».

L’intervention dure 1h30, se déroule sous anesthésie générale et nécessite une courte incision cutanée, de 5 cm en moyenne,  pour la mise en place de la prothèse.

Cette intervention est peu douloureuse et demande une hospitalisation courte (2 à 4 jours en moyenne).
La cicatrisation est rapide et ne nécessite aucun soin particulier (la suture est résorbable).
Le petit drain mis en place durant l’intervention est habituellement retiré durant l’hospitalisation au deuxième jour postopératoire.
La prescription d’un pansement compressif après la sortie de l’hôpital n’est pas obligatoire.
La reprise du travail est habituellement autorisée deux semaines après l’intervention.
La reprise progressive d’un sport non violent est autorisée un mois après l’intervention(trois mois minimum pour les sports de contact).

Cette technique est plus volontiers indiquée dans la correction des déformations de type pectus excavatum modérées, sans retentissement fonctionnel.
Elle peut être proposée en collaboration avec un chirurgien plasticien.

Les avantages de cette technique sont :

  • Sa simplicité
  • Son innocuité: l’intervention est peu douloureuse (cicatrice courte et discrète), l’hospitalisation est de courte durée (3 jours en moyenne)
  • Le très faible taux de complications qui sont habituellement bénignes et aisément traitées (sérome bénin, infection …)

Les éventuels inconvénients:

  • L’implantation d’un corps étranger (risque infectieux comme pour toute prothèse).
  • L’éventualité d’un changement ou ablation du matériel (durée de vie de la prothèse estimée entre 10 et 15 ans).
  • Cette technique ne traite pas la cause de la déformation (hypertrophie des cartilages) et ne peut donc pas traiter d’éventuels problèmes cardio-respiratoires associés.

 Thoracique - fiche Déformation paroi thoracique 6

Consultations et bilan

Quelque soit la technique opératoire qui sera appliquée, la décision d’une intervention est importante et peut nécessiter plusieurs consultations. Elle ne doit pas être prise dans l’urgence.

La première consultation permet d’évaluer l’importance de la déformation, la gêne qu’elle entraîne, son retentissement psychologique et les souhaits du patient. Les différentes techniques sont expliquées, avec leurs avantages et inconvénients respectifs.  Les différents examens complémentaires (scanner, études fonctionnelles cardio-respiratoires) nécessaires sont prescrits.

La deuxième consultation intervient après un délai de réflexion de un mois minimum.

La décision opératoire peut être prise et est alors proposée la technique qui semble la plus adaptée en fonction des caractéristiques de la déformation, des résultats des examens complémentaires et du souhait du patient.

Après l’intervention, des rendez-vous de consultations post-opératoires seront programmés (à 15 jours, 1 mois, 6 mois et 1 an) afin de contrôler l’évolution après chirurgie.

Quelle que soit la technique employée, les rendez-vous sont fixés habituellement trois semaines après la sortie de l’hôpital, puis à 3 mois, 6 mois et 1 an.

En cas d’implantation de matériel (attelle rétro-sternale), celui-ci est retiré habituellement six mois après la chirurgie initiale. L’intervention nécessite une courte anesthésie générale et une hospitalisation de jour.

Informations

Information sur l’utilisation de vos données cliniques à des fins de recherche

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Département Thoracique, Institut Mutualiste Montsouris
E. Brian,  M. Grigoroiu, A. Seguin-Givelet, D. Gossot

Définitions

Hyperhidrose: Transpiration excessive pathologique. Elle peut être généralisée (conséquence d’une maladie systémique) ou localisée aux mains, aisselles, figure ou pieds. L’hyperhidrose localisée, sans rapport avec une autre maladie, s’appelle aussi Hyperhidrose focale primaire idiopathique.

Sympathectomie thoracoscopique: Section de la chaine sympathique entre la deuxième et la quatrième vertèbre thoracique sans ouverture du thorax et sous contrôle d’une camera vidéo. Une sympathectomie thoracique est une intervention définitive.

 

A qui s’adresse la Sympathectomie Thoracique Endoscopique ?

La sympathectomie thoracique endoscopique (STE) s’adresse principalement aux patients souffrant d’hyperhidrose palmaire très invalidante et résistante au traitement médical.
Les autres indications sont très rares et de plus en plus discutées:

  • Certaines hyperhidroses axillaires et/ou faciales invalidantes
  •  Certaines érythrophobies
  •  Certaines causalgies
  •  Certaines poussées sévères de syndrome de Raynaud

 

Comment se déroule une Sympathectomie Thoracique Endoscopique ?

L’intervention a lieu sous anesthésie générale. Elle est faite par voie endoscopique, c’est à dire par 3 micro-incisions de 3 à 5 mm : une incision pour l’introduction d’un endoscope (caméra) et deux pour l’introduction des instruments. Deux de ces incisions sont situées sous l’aisselle, la troisième dans le dos sous l’omoplate. Bien qu’exceptionnelle, une conversion en thoracotomie (incision thoracique) est possible en cas d’événement imprévu. Sauf cas particulier, l’intervention est bilatérale et est faite en un seul temps.

 

Suites opératoires

Après un passage en Salle de Réveil, vous serez ramenés dans votre chambre en secteur d’hospitalisation. Vous serez autorisés à vous assoir au bord du lit ou au fauteuil et à vous alimenter dès le soir de l’intervention.

Toute douleur, nausée ou autres symptômes seront contrôlées par un traitement médical adapté. Il n’y a pas de soins particuliers au niveau des cicatrices. Vous pouvez reprendre vos soins d’hygiène habituelle dès le lendemain de l’opération (douche…). La récupération est rapide: le retour à des activités quotidiennes normales est possible 2 à 3 jours après l’opération et la reprise d’une activité professionnelle est envisagée 1 à 2 semaines après l’intervention chirurgicale.

Une consultation de suivi à 1 mois de l’intervention sera programmée avec le chirurgien.

 

Quels sont les risques d’une Sympathectomie Thoracique Endoscopique ? 

Une hypersudation compensatrice (c’est à dire une transposition de la transpiration dans d’autres parties du corps) survient dans au moins deux tiers des cas. Ce phénomène, lorsqu’il survient, touche en général  le dos, la poitrine et les cuisses. Il survient surtout par période de chaleur. Bien qu’il soit le plus souvent jugé comme peu gênant par les patient(e)s, certain(e)s le considèrent comme handicapant. Vous devez avoir assimilé cette information avant de vous décider à être opéré(e). Il n’y a pas de traitement médical ou chirurgical satisfaisant de l’hypersudation compensatrice. Il faut donc considérer qu’une STE est une intervention définitive.

Sécheresse des mains : Pendant les premières semaines, voire pendant les premiers mois, vos mains peuvent être anormalement sèches. Ceci peut être facilement traité par l’application de crèmes hydratantes.

Une légère chute de la paupière, est possible mais très rare (0,5% des cas). Cette chute de la paupière (ptosis) est le plus souvent passagère et n’a pas d’effet sur la vision.

Complications respiratoires : Si vous fumez, vous êtes susceptible de présenter certaines complications respiratoires mineures (encombrement bronchique, infection pulmonaire) qui peuvent prolonger votre hospitalisation. Il est recommandé d’arrêter de de fumer avant et après l’intervention. Un pneumothorax postopératoire est possible mais toujours bénin. Il peut nécessiter un drainage pendant 24 à 48 heures.

Douleurs postopératoires : L’intervention elle-même est peu ou pas douloureuse. Mais des douleurs dans le dos et une sensation d’oppression thoracique apparaissent souvent dans les jours qui suivent la sortie de l’hôpital. Une fiche d’information vous sera remise à ce sujet.

Les autres complications possibles sont exceptionnelles et font parties du risque inhérent à toute intervention chirurgicale sous anesthésie générale.

 

La Sympathectomie Thoracique Endoscopique s’applique-t-elle aux hyperhidroses axillaires isolées ?

Non car dans cette indication, elle est peu efficace et expose à un fort risque d’hypersudation compensatrice. Il est préférable de s’orienter vers un traitement local : injections de toxine botulique ou liposuccion des glandes sudoripares.

 

Qu’est ce qu’une interruption du nerf sympathique par clip ?

Dans cette technique, le nerf n’est pas sectionné, mais simplement comprimé par une agrafe appelée clip. Le but est de pouvoir réintervenir si une hypersudation compensatrice gênante apparaissait après l’intervention, afin d’enlever le clip et de revenir à l’état antérieur. Les cicatrices et la durée d’opération et d’hospitalisation sont identiques à celle d’une STE classique.

 

Pourquoi ne pas faire systématiquement une interruption du nerf sympathique par clip ?

Pour 2 raisons :

  • Parce que cette technique est moins efficace à long terme
  • Parce que le caractère réversible de l’intervention ne peut pas être garanti.

Dans notre institution, cette technique ne s’applique qu’aux patients pour lesquels une hypersudation compensatrice gênante est à craindre.

 

L’hyperhidrose plantaire sera-t-elle guérie par l’intervention ?

Non. Elle est souvent légèrement améliorée, mais de façon inégale et imprévisible. La STE ne traite pas l’hyperhidrose plantaire.

 

Peut-on opérer l’hyperhidrose plantaire ?

Théoriquement oui, en pratiquant une sympathectomie lombaire. Cette intervention peut exposer à des effets indésirables et son indication est discutée.

 

Informations

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Département Thoracique, IMM
D. Gossot, E. Brian, R. Caliandro, P. Girard, M. Grigoroiu, Dr A. Seguin-Givelet, JB. Stern

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Principe de l’Electronavigation endobronchique

L’électronavigation bronchique permet d’atteindre les nodules pulmonaires qui sont inaccessibles à d’autres techniques :
– soit parce qu’elles sont trop périphériques dans l’arbre bronchique et qu’une fibroscopie ou même une mini-sonde ne peuvent pas les atteindre
– soit parce qu’une biopsie sous scanner est contre-indiquée.
Le système agit comme le guidage GPS d’un véhicule :

  • L’ordinateur reconstruit la carte des bronches à partir du scanner
  • La fibre introduite dans le fibroscope correspond à la puce GPS embarquée dans le véhicule
  • Les capteurs posés sur le thorax du patient et activés par un champ magnétique sont comme les satellites qui repèrent le signal GPS

La précision est de quelques millimètres malgré les mouvements de la respiration.


Application au diagnostic des nodules pulmonaires

Cet examen permet de biopsier des lésions pulmonaires qui ne sont pas accessibles par une fibroscopie bronchique « simple », car trop distales dans l’arbre respiratoire.
Sauf exception, la taille des lésions potentiellement accessibles doit être d’au moins 1 cm.
Il est possible de repérer la lésion pulmonaire par le « GPS  » en trouvant son chemin parmi les nombreux embranchements de l’arbre bronchique. Le patient est placé sur une table opératoire qui émet un très faible champ magnétique. La sonde GPS est introduite dans le canal opérateur du fibroscope. Après repérage du nodule pulmonaire, la sonde est retirée puis remplacée par une pince et des biopsies sont réalisées.
L’électronavigation bronchique en pratique :

  • L’examen est réalisé sous anesthésie générale, au bloc ambulatoire.
  • Il dure de 30 minutes à 1 heure
  • Sauf exception, la sortie s’effectue le lendemain matin de l’examen. Les complications sont extrêmement rares et bénignes: crachats de sang, décollement du poumon (pneumothorax) et peuvent nécessiter de prolonger l’hospitalisation
  • Précaution : Les patients porteurs de Pace Maker doivent impérativement le signaler à leur médecin

Résultats

  • Ils sont disponibles environ 8 jours après l’examen
  • Dans 10 à 15% des cas, un diagnostic de certitude n’est pas obtenu. D’autres investigations voire une biopsie par thoracoscopie sont alors discutées

 

Applications chirurgicales

Le GPS pulmonaire peut être utilisé pour réaliser un marquage de nodule ou d’autres repérages par un colorant biologique pour guider le chirurgien pendant une intervention à thorax fermé (thoracoscopie).

Applications en radiothérapie

L’examen permet de positionner au contact d’un nodule ou d’une tumeur des balises ou marqueurs métalliques (appelés marqueurs fiduciaires) qui sont utilisées pour guider très précisément le faisceau d’une radiothérapie externe. A l’avenir, ils pourront aussi servir comme des agents largués au contact de la tumeur pour y délivrer des substances antitumorales et en obtenir la destruction.
Dr Raffaele Caliandro ; Dr Jean-Baptiste Stern, Dr Philippe Girard, Dr Emmanuel Brian,
Dr Madalina Grigoroiu, Dr Agathe Seguin-Givelet, Dr Dominique Gossot