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Informations patients chirurgie thoracique

Les spécialistes du département ont rédigé des fiches d’information dans le but de vous éclairer sur votre pathologie ou les techniques utilisées pour le traitement de celle-ci. Ces fiches complètent l’information orale reçue en consultation.

Les informations sur les techniques d’endoscopie ou de pneumologie peuvent être trouvées sur le site du département de pneumologie.

Pour toute information complémentaire sur les cancers du poumon, vous pouvez également consulter le site de l’Institut Curie

LES CENTRES EXPERTS DES DÉPARTEMENTS DE CHIRURGIE THORACIQUE
ET PNEUMOLOGIE

Le Centre d’Investigation des Tumeurs du Thorax (CITT) fait partie de l’Institut du Thorax et se situe sur le site Montsouris

Plus de 300 patients ont bénéficié du CITT dans l’année 2016

Son objectif : améliorer les délais de prise en charge diagnostique et thérapeutique des opacités tumorales découvertes sur une radiographie pulmonaire ou un scanner du thorax.

Le contact téléphonique : 01 56 61 61 00

Lors du contact téléphonique de prise de rendez-vous, le patient est orienté vers l’infirmière coordinatrice du CITT qui recueille les données relatives aux examens déjà réalisés. Elle organise une première consultation avec un pneumologue dans les jours qui suivent.

La Consultation d’accueil

Au cours de la première consultation, des orientations diagnostiques sont envisagées en fonction des antécédents du patient et des premiers examens disponibles. Les examens complémentaires nécessaires au bilan sont prescrits.
A l’issue de la consultation, l’infirmière coordinatrice reçoit le patient afin d’organiser sa prise en charge. Elle organise les rendez-vous d’examens complémentaires au sein de l’Institut du Thorax (site Montsouris et site Curie) ou à l’extérieur de Montsouris avec des centres de référence partenaires du CITT. Elle complète les informations concernant le déroulement des différents examens. Elle collige les résultats des examens réalisés et planifie la consultation de synthèse. Elle accompagne et assiste le patient dans ses démarches administratives.

Lors de la première consultation, le patient reçoit une pochette dans laquelle seront intégrés les explications relatives aux examens, une fiche récapitulant le planning des examens, horaires et lieux des rendez-vous, que ce soit au sein de l’Institut du Thorax ou à l’extérieur. Dans le cas d’un examen prescrit dans un autre établissement, les coordonnées et le plan d’accès sont fournis.

Le bilan

Certains des examens prescrits par le pneumologue seront planifiés au sein du plateau technique de l’Institut du Thorax :

  • Sur le site Montsouris : fibroscopie bronchique, explorations fonctionnelles respiratoires, électrocardiogramme, bilan biologique, consultation d’anesthésie, imagerie cérébrale, ponction biopsie transpariétale sous scanner, écho-endoscopie bronchique, échographie cardiaque, échographie des troncs supra-aortiques, coronarographie…
  • Sur le site Curie : ponction biopsie transpariétale sous scanner, TEP-18FDG ou scintigraphie pulmonaire

Si nécessaire, l’infirmière coordinatrice propose au patient de se rendre dans un établissement partenaire assurant les mêmes délais rapides de prise en charge et, dans la mesure du possible, proche de son domicile.

La Consultation de synthèse

A l’issue de l’ensemble des examens, un diagnostic est le plus souvent établi. Le patient est revu par le pneumologue pour une consultation de synthèse et est orienté au sein de l’Institut du Thorax soit vers le département Thoracique  (Site Montsouris) pour une intervention chirurgicale, soit vers le service d’Oncologie (Site Curie) pour un traitement médical ou encore vers un autre établissement partenaire en fonction de la pathologie.

Contacts

  • Infirmière coordinatrice : Isabelle Baumer
  • Pneumologues du CITT : Dr Raffaele Caliandro, Dr Philippe Girard, Dr Jean-Baptiste Stern et Dr Thibault Vieira
  • Téléphone : 01 56 61 61 00 / Fax : 01 56 61 62 32 / Courriel : citt@imm.fr.

Fiche mise à jour le 30 décembre 2016

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Contact  : 01 56 61 62 80

Présentation

Le Centre de Pneumologie Interventionnelle (CPI) de l’Institut Mutualiste Montsouris est composé d’une équipe de pneumologues formés aux techniques diagnostiques endoscopiques modernes, notamment celles utilisant l’échographie endo-bronchique. L’objectif de ces examens est d’améliorer la performance diagnostique des nodules pulmonaires ou des ganglions médiastinaux anormaux.

Le CPI prend également en charge en urgence les obstructions de la trachée et des grosses bronches, qu’elles soient d’origine tumorale ou causées par des corps étrangers. Cette prise en charge peut comporter la pose de prothèses ou stents endobronchiques.

Enfin, le CPI prend en charge les pathologies de la plèvre, en particulier les pleurésies, par la réalisation de biopsies pleurales, de ponctions diagnostiques et évacuatrices, de pose de drains thoraciques adaptés à l’étiologie de la pleurésie

Fonctionnement du CPI

 Le contact téléphonique

Orienté par son médecin traitant, ou pouvant appeler de lui-même, le patient est en contact téléphonique avec l’infirmière ou la secrétaire coordinatrice du Centre de Pneumologie Interventionnelle. Celle-ci recueille les données relatives aux examens déjà réalisés, et oriente le/la patient(e) vers le médecin réalisant des examens complémentaires ou vers l’hospitalisation si nécessaire.

La consultation

Pour organiser et programmer ces examens spécialisés, le patient doit être vu en consultation par le pneumologue. Pour les examens nécessitant une anesthésie générale, un rendez vous avec l’anesthésiste suivra la consultation. Dans certains cas, une admission en urgence peut s’avérer nécessaire, sans passer par la consultation.

L’endoscopie spécialisée

La fibroscopie bronchique : réalisée sous anesthésie locale ou générale, elle permet de visualiser l’arbre bronchique proximal et de réaliser des prélèvements (biopsies, analyses microbiologiques). En cas de nodule pulmonaire périphérique, le plus souvent la fibroscopie ne permet pas le diagnostic, il faut donc avoir recours à d’autres examens, notamment l’écho-endoscopie bronchique radiale (mini-sonde).

 L’écho-endoscopie bronchique radiale : cet examen réalisé sous AG en ambulatoire permet de biopsier des nodules ou masses pulmonaires qui ne sont pas accessibles par une fibroscopie bronchique « classique », car trop distaux dans l’arbre respiratoire.

 L’écho-endoscopie bronchique linéaire (EBUS) avec ponction ganglionnaire : cet examen réalisé sous anesthésie générale en ambulatoire permet de biopsier des ganglions du médiastin (partie médiane du thorax) qui semblent pathologiques.

La bronchoscopie interventionnelle

Certaines pathologies de la trachée ou des grosses bronches nécessitent une désobstruction en urgence avec éventuellement la pose d’une prothèse. Dans ces cas, une hospitalisation en urgence peut être nécessaire.
Une fausse route par inhalation d’un corps étranger enclavé dans l’arbre bronchique peut également justifier d’une bronchoscopie rigide en urgence.

Les pathologies de la plèvre

Le CPI permet de prendre en charge en consultation ou en courte hospitalisation l’ensemble des maladies de la plèvre.

Réalisation de biopsies pleurales : elles sont parfois nécessaires pour déterminer la nature de la pleurésie. Cela peut être fait en consultation externe sous anesthésie locale, ou parfois au bloc opératoire par thoracoscopie sous anesthésie générale par un chirurgien thoracique.

Pose de drain tunnélisés PleurX® : en cas de pleurésie chronique ou rapidement récidivante, il est parfois nécessaire de poser un drain qui pourra être laissé en place plusieurs semaines si nécessaire. Ces drains sont posés sous anesthésie locale, habituellement lors d’une courte hospitalisation.

Rédacteurs: Dr JB. Stern – Dr R. Caliandro.
Fiche mise à jour le 2 mai 2016

PATHOLOGIE

Cette fiche décrit les principaux examens qui doivent être réalisés avant une intervention pour tumeur du poumon (Certains de ces examens sont également indiqués pour d’autres types d’interventions thoraciques). Le bilan préopératoire comporte souvent de nombreux examens et prend un certain temps. La raison en est la suivante : lorsque le diagnostic de cancer du poumon est évoqué, seuls 20% des patients peuvent être opérés, soit parce que la tumeur est découverte à un stade trop avancé, soit parce que l’état du patient n’est pas compatible avec une intervention importante. Il est donc indispensable de disposer de tous les éléments pour permettre:

  • de faire une opération complète, c’est à dire avec le maximum de certitude que la tumeur sera enlevée en totalité
  • de réduire les risques au minimum, en sachant que les exérèses pulmonaires majeures sont, quelque soit la technique utilisée, des interventions importantes qui comportent un certain taux de complications.

Le bilan préopératoire d’une tumeur du poumon comporte deux parties bien distinctes :

  • Des examens visant à déterminer la nature et le stade de la tumeur (Bilan de la maladie). Par exemple : la tumeur s’est-elle étendue aux organes de voisinage ou a-t-elle diffusé à distance (métastases) ?
  • Des examens visant à déterminer si votre état général et votre fonction respiratoire et cardiaque autorisent cette intervention (Bilan d’opérabilité).
    Organiser le bilan préopératoire et gagner du temps est l’objectif du Centre d’Investigation des Tumeurs du Thorax (CITT), mis en place par le Département Thoracique de l’IMM. Il peut être contacté au 01 56 61 61 00.

1 – Le bilan de la maladie

Les examens radiologiques

Scanner Thoracique

Scanner thoracique: cancer du poumon droit

Le scanner est l’examen de base. Il permet :

  • de déterminer l’aspect et les dimensions de la tumeur
  • d’étudier ses rapports avec les organes voisins
  • de mettre éventuellement en évidence d’autres anomalies telles que des ganglions anormaux

Même si vous consultez avec un scanner, il est possible que le chirurgien vous demande de refaire cet examen pour disposer d’une imagerie récente avant l’intervention.

Dans certains cas, il est préférable que le scanner soit réalisé avec une injection intraveineuse de produit de contraste pour étudier l’anatomie vasculaire et permettre des reconstructions anatomiques en trois dimensions (3D). Un scanner avec injection nécessite un contrôle de votre fonction rénale par un dosage de la créatininémie sanguine.

 

Scintigraphie au 18-Fluoro-déoxyglucose ou TEP-Scan

Pet-scan: fixation d’une petite tumeur du poumon droit (les fixations du foie et des reins sont normales)

TEP signifie « Tomographie par Emission de Positrons ». Grâce à l’injection intraveineuse d’un glucose radioactif, l’examen donne des informations sur l’activité (le métabolisme) de la lésion. Il aide à orienter vers sa nature bénigne, inflammatoire ou maligne et il peut détecter des anomalies à distance de la tumeur.

 

Scanner abdominal

Le scanner thoracique doit être étendu aux organes abdominaux supérieurs, en particulier le foie et les glandes surrénales. Ces deux organes abdominaux sont les plus susceptibles d’être le lieu de métastases d’un cancer du poumon. Actuellement, il est fréquent que le radiologue réalise dans le même temps un scanner du thorax et de l’abdomen. On parle de scanner TAP (Thoracique-Abdominal-Pelvien)

 

IRM cérébrale

IRM cérébrale ou Scanner cérébral

La résonance magnétique est le meilleur examen pour étudier le cerveau et exclure la présence de métastases. L’alternative à l’IRM cérébrale est le scanner cérébral avec injection de produit de contraste.

 

IRM de la colonne vertébrale

Les autres examens radiologiques (IRM du rachis, scintigraphie osseuse etc..)

ne sont pas systématiques et ne sont demandés qu’en fonction des symptômes que vous pouvez présenter.

 

La confirmation du diagnostic

Les examens radiologiques permettent de caractériser une lésion pulmonaire et d’en préciser son extension mais ils ne renseignent pas sur sa nature exacte. Le diagnostic ne peut être affirmé que par l’analyse d’un échantillon de la tumeur (biopsie).
Cet échantillon de tissu peut être obtenu de différentes manières :

 

Fibroscopie bronchique

couplée ou non à une échographie bronchique radiale (mini-sonde) et aidée ou non d’une électronavigation magnétique.

La fibroscopie bronchique ne permet des biopsies que lorsque la tumeur se situe dans l’arbre bronchique. Pour certaines localisations plus périphériques, une mini-sonde ou une technique d’électronavigation peuvent être utilisées pour atteindre la lésion.

Même si un diagnostic a été obtenu par une autre méthode, il est cependant habituel de faire une fibroscopie bronchique. afin de ne pas méconnaitre une deuxième tumeur avant l’intervention. Par exemple, opérer une tumeur visible au scanner sur le poumon droit alors qu’il existe une petite tumeur non visible radiologiquement mais que la fibroscopie localise dans une bronche du poumon gauche.

 

Représentation schématique d’une échographie transbronchique

Echographie transbronchique (EBUS)

L’échographie transbronchique permet de localiser et de biopsier des lésions situées à l’extérieur des bronches, le plus souvent des ganglions dépistés sur le scanner et/ou le TEP. Dans la mesure du possible, il est préférable de réaliser une échographie transbronchique plutôt qu’une médiastinoscopie qui est plus invasive. Dans de rares cas, cette intervention reste cependant nécessaire.

 

Biopsie sous contrôle scannographique d’un petit nodule pulmonaire (flèche)

Biopsie sous scanner

Biopsie sous contrôle scannographique d’un petit nodule pulmonaire (flèche)
Les lésions très périphériques et dont la taille est supérieure à 1 cm, peuvent être atteintes par une biopsie à l’aiguille, à travers la paroi thoracique sous contrôle scannographique ou également échographique. Les biopsies sous scanner ont cependant des contre-indications et nécessitent une hospitalisation de quelques heures, voire une surveillance plus prolongée. Une alternative récente est la biopsie par électronavigation qui va remplacer de plus en plus la biopsie sous scanner.

 

Biopsie chirurgicale

Biopsie par thoracoscopie

Parfois, le diagnostic ne peut être obtenu que lors de l’opération. L’indication opératoire sera donc posée, malgré l’absence de preuve, en cas de forte suspicion de cancer. La nature exacte de la lésion sera affirmée par un examen dit extemporané au cours de l’intervention, c’est-à-dire une biopsie analysée par le médecin pathologiste en une trentaine de minutes environ.

Au terme de ce bilan, il est possible de connaître :

les caractéristiques de la tumeur,
son caractère localisé ou au contraire déjà étendu
et de confirmer que la tumeur peut être enlevée chirurgicalement.

La deuxième étape du bilan consiste à vérifier que vous pouvez tolérer cette intervention.

 

2 – Le bilan d’opérabilité

Bilan respiratoire

Pourquoi un bilan respiratoire ?

Les exérèses chirurgicales ne retirent parfois que très peu de tissu pulmonaire et ont dans ce cas peu de retentissement sur la fonction respiratoire. Mais le traitement radical d’un cancer du poumon nécessite souvent l’ablation d’un lobe pulmonaire entier, voire parfois d’un poumon. Il importe donc de savoir si vous pourrez vivre normalement après l’intervention, c’est à dire faire au minimum les efforts habituels de la vie courante. Par ailleurs, les cancers du poumon se développent dans la majorité des cas sur un poumon altéré par le tabac, ce qui peut exposer à des complications respiratoires postopératoires.

 

Exemple de résultats d’une épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR)

Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)

Exemple de résultats d’une épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR)
C’est l’examen de base pour évaluer votre souffle, c’est-à-dire votre capacité pulmonaire et vos réserves respiratoires. Les volumes et débits d’air sont mesurés par une machine au cours d’une grande inspiration et expiration. Ces résultats sont normalisés par rapport à votre taille, votre poids et votre âge. Ils sont le plus souvent couplés à la mesure de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone CO (DLCO). En cas d’anomalie, cet examen peut être complété par d’autres explorations (voir ci-dessous).

 

Etude des gaz du sang

Cet examen se fait par une prise de sang artérielle et consiste à mesurer l’oxygénation du sang (O2) et sa teneur en CO2. Un niveau d’oxygène trop bas (hypoxie) ou un taux de CO2 trop élevé (hypercapnie) peuvent nécessiter des examens complémentaires.

 

Exemple de résultat d’une scintigraphie pulmonaire de perfusion

Scintigraphie de ventilation-perfusion

Exemple de résultat d’une scintigraphie pulmonaire de perfusion
La répartition dans vos poumons de l’air inspiré et du sang circulant est mesurée. L’inhalation d’un gaz et l’injection d’une solution intraveineuse, tous deux marqués par une substance radioactive, sont enregistrés. On obtient ainsi une cartographie fonctionnelle de vos poumons. Par exemple, si vous devez être opéré d’une tumeur du poumon gauche et qu’une exérèse importante est envisagée, il importe de savoir quelle part assure votre poumon gauche dans la ventilation et si elle est prédominante.

 

Test de marche

Même si les examens respiratoires paraissent satisfaisants, il peut être nécessaire d’avoir recours à des examens simples qui traduisent les capacités réelles du patient à supporter un effort tel que monter des escaliers ou marcher. Le test le plus fréquemment réalisé est le Test de marche de 6 minutes. Il consiste à mesurer la distance parcourue en 6 minutes et les variations de l’oxygénation du sang au cours de cet effort.

 

Test d’effort respiratoire (VO2 max)

Il évalue votre réserve cardio-respiratoire en imposant à l’organisme un stress (effort) s’approchant de celui dû à la chirurgie. Il se réalise sur tapis roulant ou sur vélo. La consommation d’oxygène à l’effort qui est la valeur mesurée (VO2 max) reflète l’efficacité de la chaine formée par les appareils respiratoire, cardio-vasculaire et musculaire.

 

Bilan cardio-vasculaire

Pourquoi un bilan du cœur et des vaisseaux ?

Le cœur et les poumons sont en étroite relation : le cœur envoie vers les poumons le sang veineux chargé en CO2 et en reçoit le sang oxygéné. Lorsqu’une partie du poumon est retiré, le cœur éjecte le sang dans un réseau pulmonaire moins étendu et peut se heurter à une augmentation des résistances qu’il doit donc être capable de surmonter. C’est pourquoi, au moindre doute, la contractilité du muscle cardiaque ainsi que les mesures des pressions pulmonaires sont vérifiées par une échographie. La baisse (souvent transitoire) de l’oxygénation du sang pendant ou après l’intervention peut également être dangereuse pour le cœur ou les vaisseaux en cas d’angine de poitrine ou d’artérite.

 

ECG

L’électrocardiogramme (ECG) est effectué en consultation d’anesthésie ou au plus tard à votre entrée à l’hôpital. Il permet de dépister des anomalies cardiaques simples telles que des troubles du rythme ou des séquelles d’insuffisance coronarienne.

 

Echographie cardiaque transthoracique (ETT)

Cet examen donne des informations sur la morphologie de votre cœur, le fonctionnement des valves, la contraction du muscle cardiaque (myocarde) et les pressions intracardiaques.

 

Test d’effort cardiaque

Certains défauts de perfusion du muscle cardiaque sont silencieux au repos. En soumettant votre organisme ou votre cœur à un effort, des anomalies de perfusion du myocarde sont parfois détectées de façon plus sensible.

 

Echodoppler des troncs supra-aortiques

Le terme de « troncs supra aortiques » désigne les vaisseaux à destinée de la tête et des membres supérieurs. Un rétrécissement de ces vaisseaux peut contre-indiquer temporairement une intervention pulmonaire et nécessiter une opération de chirurgie vasculaire première avant d’envisager dans un second temps la chirurgie thoracique.

 

Les consultations spécialisées

Anesthésie

Une fois l’indication opératoire posée vous rencontrerez en consultation l’anesthésiste. Ce dernier évaluera les différents résultats du bilan d’opérabilité effectué. Il peut demander un complément en fonction des contraintes propres de l’anesthésie. L’anesthésiste vous donnera également des informations sur la gestion et le traitement de la douleur.

 

Les artères coronaires vues en coronarographie

Cardiologie

Les artères coronaires vues en coronarographie
Si un des examens du bilan cardio-vasculaire devait montrer une anomalie, une consultation avec un cardiologue peut s’avérer nécessaire. Ceci permettra d’évaluer le risque cardiaque de l’opération prévue et de mettre en place un traitement médicamenteux ou d’effectuer des explorations supplémentaires (coronarographie par exemple) avant la résection pulmonaire.

 

Kinésithérapie

Dans le cadre du programme de réhabilitation pulmonaire précoce (voir le paragraphe suivant), il vous sera proposé une consultation avec un kinésithérapeute afin d’apprendre les manœuvres de drainage bronchique qui vous seront très utiles après l’intervention.

Cette kinésithérapie préopératoire est particulièrement indiquée si le sevrage du tabac est récent ou incomplet ou si vous avez un encombrement des bronches (crachats).

 

Réhabilitation précoce

Nous avons récemment introduit un programme de réhabilitation précoce, mieux connu sous son nom anglais de « fast-track » (vous pouvez consulter le site du groupe francophone de réhabilitation améliorée).

Le but de la réhabilitation améliorée est de minimiser l’impact de la chirurgie sur votre organisme et d’accélérer votre guérison. Un autre bénéfice est la réduction du séjour hospitalier (qui n’est pas recherché en soi et qui résulte des mesures prises dans le cadre de ce programme).

Vous recevrez, avec votre convocation en consultation de chirurgie, une documentation sur le sujet à lire et des formulaires à remplir et nous remettre lors de ce rendez-vous.

Au terme du bilan, votre dossier est discuté et analysé en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire). Plusieurs options sont possibles:

  • l’intervention est validée, son type et sa date sont déterminés avec vous en consultation.
  • l’intervention est souhaitable mais les résultats du bilan la font considérer « à haut risque ». Il est alors proposé de la différer pour vous préparer dans de bonnes conditions par un programme dit de « Réhabilitation respiratoire ». Au terme de ce programme, un bilan de réévaluation (en général rapide car ne nécessitant que peu d’examens) est effectué pour confirmer l’intervention et une date d’intervention vous est proposée.
  • l’intervention est jugée déraisonnable et des traitements alternatifs à la chirurgie sont envisagés.

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TECHNIQUES CHIRURGICALES

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