Chirurgie mini-invasive

Tous les efforts des chirurgiens tendent actuellement à élaborer et développer les actes mini invasifs pour le confort du patient. Il s’agit de techniques opératoires qui minimisent le traumatisme chirurgical dû aux incisions. La douleur post opératoire est moindre, la récupération plus rapide, et la durée d’hospitalisation et d’immobilisation s’en trouvent énormément réduites.

LA VIDEO CHIRURGIE

1La vidéo-chirurgie utilise des incisions de quelques millimètres qui permettent d’une part l’introduction de caméras au plus près du champ opératoire, ce qui améliore la perception visuelle du chirurgien, et d’autre part l’introduction d’instruments opératoires très fins qui permettent de respecter au mieux les tissus. Elle autorise la réalisation de la plupart des interventions connues, dans toutes les disciplines (gynécologie, urologie, chirurgie digestive, cardiologie, chirurgie thoracique, …).

Les développements les plus récents, comme l’introduction de la robot-assistance, permettent de faire des interventions de plus en plus complexes et d’accroître encore le nombre de pathologies pouvant être traitées par cette technique.

LA CHIRURGIE AVEC VISION 3D

0Le principe de la visualisation 3D repose sur l’utilisation d’une caméra (endoscope) stéréoscopique permettant de fournir deux images légèrement décalées. Comme pour le cinéma en 3D ces dernières sont projetées sur un grand écran et le chirurgien utilise alors des lunettes 3D qui ne montre qu’une image sur chaque œil redonnant alors la vision en relief. La technologie 3D offre aux chirurgiens la possibilité d’utiliser la profondeur de champ avec précision pour la dissection et surtout la suture, tout en fournissant des images qui sont plus claires que celles observées auparavant.

LA REALITE AUGMENTEE

3En dehors de la visualisation 3D des structures modélisées, la réalité augmentée permet de mettre chaque structure en transparence, d’interagir sur elles, de naviguer n’importe où et ainsi de simuler n’importe quel type d’intervention chirurgicale. Elle permet par ailleurs d’effectuer des résections virtuelles définies par des plans de coupe positionnés de manière interactive. Enfin, elle fournit également le volume de toutes les structures visualisées et permet de planifier la position des instruments de chirurgie mini-invasive.

L’imagerie interventionnelle : Un atout clé du mini-invasif

La Radiologie interventionnelle est une discipline au confins d’autres spécialités (cardiologie, chirurgie vasculaire, urologie , etc ..),utilisant tous les moyens d’imagerie (scanner, IRM, angiographie, échographie) pour guider un geste diagnostique ou thérapeutique en remplacement ou en complément de la chirurgie. Les buts sont multiples : destruction d’une tumeur, préparation de la chirurgie, arrêt d’une hémorragie, traitement de l’athérome ou d’une malformation artério-veineuse, traitement de la douleur.
Grâce au données d’imagerie en temps réel, il est possible de guider un traitement chimique ou physique (chimiothérapie, chaleur, froid, ciment, ballonnet, coil, colle) en passant à travers la peau au moyen d’une aiguille ou au travers d’un vaisseau sanguin.

Quelques exemples à l’IMM :

TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation)

Le rétrécissement aortique, appelé également sténose aortique, est une maladie cardiaque qui consiste en une altération de la valve aortique. Il s’agit de la pathologie valvulaire cardiaque la plus fréquente en Europe.
La technique chirurgicale avec ouverture du thorax (Intervention à cœur ouvert) avec remplacement de la valve par une prothèse (biologique ou mécanique) est la technique de référence avec de très bons résultats. Cependant, chez des patients âgés (>85 ou 90ans) ou avec d’autres affections (pulmonaire, neurologiques) une telle intervention est très risquée.

Une nouvelle technique en phase de test à l’IMM consiste en l’implantation d’une valve aortique percutanée (par voie veineuse ou artérielle) sous anesthésie locale. Il n’y a donc pas de cicatrice ni d’anesthésie générale et l’intervention est ainsi bien mieux supportée chez les patients les plus fragiles.

MITRA CLIP®

L’insuffisance mitrale se définit par le reflux du sang alors que la valve mitrale (valve du cœur séparant l’oreillette gauche du ventricule gauche) est fermée et supposée étanche.
La chirurgie cardiaque à cœur ouvert avec réparation ou l’implantation d’une prothèse reste le traitement de référence. Malheureusement, certains patients dont le muscle cardiaque est trop altéré ou qui souffrent de maladies associées ne peuvent bénéficier d’une intervention aussi lourde, estimée trop risquée.

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Il est alors possible d’utiliser une nouvelle technique nommée Mitra Clip® qui repose sur la mise en place d’un clip (petite pince) à l’endroit de la mauvaise coaptation valvulaire. La procédure est réalisée en passant par la veine fémorale, à l’intérieur d’un cathéter orientable introduit par la veine fémorale jusqu’aux cavités cardiaques.
Plus de 10 000 patients ont été implantés dans le monde avec des résultats satisfaisants en termes de sécurité pour le malade et d’efficacité pour corriger la fuite valvulaire. En France la technique est encore peu développée et l’IMM est un des rares hôpitaux à la proposer.

La chirurgie endovasculaire

7Il y a encore 20 ans, la chirurgie vasculaire (artères et veines) était réputée comme délabrante et réservée à des patients sélectionnés. De nouveaux instruments médicaux couplés aux techniques d’imagerie rendent désormais possible de réparer ses vaisseaux en les traitant par l’intérieur, de leur redonner leur calibre initiale en les dilatants à l’aide de ballons ou en les renforçant à l’aide de stents, petits ressorts métalliques.
Actuellement plus de 60% des patients qui vont avoir recours à chirurgie vasculaire vont pouvoir profiter de ces techniques dites « endovasculaires ». Réalisées sous anesthésie locale elles permettent au patient d’être parfaitement autonome dès la sortie du bloc opératoire.

Le traitement focal

8L’objectif est d’offrir au patient une thérapie plus ciblée sur la zone à traiter, induisant donc moins d’effets secondaires pour une efficacité comparable.
Développé également dans les tumeurs du rein (avec notamment la cryothérapie), ce concept de traitement focal connaît actuellement un essor particulier dans le cancer de prostate. Dans ce cadre, parallèlement à la chirurgie qui reste le traitement global de référence, l’appui de l’imagerie offre de multiples options désormais offertes au patient (ultrason focal, curiethérapie focale, cryothérapie focale, thérapie photodynamique focale…)
Le choix de la technique dépend, comme toujours, des caractéristiques du cancer et des singularités du patients (âge, comorbidités, contexte personnel,..)
En associant pour la première fois une fusion d’image Echo/IRM avec un traitement par ultrasons en temps réel, l’appareil Focal One fait figure de révolution dans le traitement du cancer.

LE N.O.T.E.S.

La chirurgie endoscopique transluminale par les voies naturelles connue aussi sous l’appellation NOTES permet d’atteindre des organes situés en dehors de la lumière digestive. Grâce à un endoscope flexible, ce type de chirurgie permet d’éviter les cicatrices externes sur la peau, de réduire la douleur induite par l’opération et de réduire le temps de cicatrisation.

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